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BEPA. Boletim Epidemiológico Paulista (Online)

versão On-line ISSN 1806-4272

BEPA, Bol. epidemiol. paul. (Online) vol.7 no.78 São Paulo jun. 2010

 

ARTIGO ORIGINAL

 

Incidência de aids e estimativa de riscos relativos por categoria de exposição no Estado de São Paulo, Brasil, de 1998 a 2005

 

Incidence of AIDS and estimate of relative rísks by transmission category in the State of São Paulo, Brazil, 1998 to 2005

 

 

Ione Aquemi GuibuI; Marta Oliveira RamalhoI; Ângela TayraI; Jorge Adrian BeloquiII

IGerência de Vigilância Epidemiológica. Programa Estadual DST/Aids. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IIInstituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

Em 2004, a Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas da População Brasileira (PCAP) mostrou que entre indivíduos de 15 a 54 anos de idade, no Estado de São Paulo, 1,3% dos homens eram usuários de drogas injetáveis (UDI), 3,9% eram homens que fazem sexo com homens (HSH) e 89% eram heterossexuais. Entre as mulheres, 0,7% eram UDI e 90,3% heterossexuais. Os dados permitiram estimar essas populações específicas e calcular as taxas de incidência (TI) por categoria de exposição ao HIV Este estudo estimou as TI de aids no Estado, de 1998 a 2005, e os riscos relativos de desenvolver a doença nas principais categorias de exposição: HSH, UDI masculino e UDI feminino, heterossexuais masculinos e femininos, na faixa de 15 a 49 anos de idade. Foram utilizadas três fontes de dados: Sinan Aids, população calculada pela Fundação Seade e PCAP. Para o cálculo dos denominadores, considerou-se que não houve alteração do comportamento, no período analisado, utilizando-se as mesmas proporções do PCAP 2004. As TI entre os UDI em 1998 foram as mais altas em homens e mulheres (1.735 e 614,8 por 100.000 habitantes, respectivamente), seguidos pelos HSH (450,4) e heterossexuais (22,7 nos homens). O risco relativo para UDI masculino foi 76,3 mais alto que os homens heterossexuais, em 1998. Todas as TI diminuíram de 1998 a 2005, mas a epidemia continua concentrada em grupos específicos (UDI e HSH).

Palavras-chave: Aids. Incidência. Risco relativo. Categoria de exposição. Tendência.


ABSTRACT

In 2004, the study "Knowledge, Attitudes and Practices in the Brazilian Population" (KAPB) on 15-54 year-old individuals, showed thatin the State of São Paulo (SSP), 1.3% of men used intravenous drugs (IDU), 3.9% had sex with men (MSM) and 89% were heterosexuals. Among women, 0.7% were IDUs and 90.3% heterosexuals. The data enable us to estimate specific populations, and thus calculate incidence rates (IR) by exposure category. This study estimated AIDS incidence rates in the State of São Paulo from 1998 to 2005 and, also calculated the relative risks of developing AIDS in the main exposure categories, including MSM, male IDU, female IDU, female heterosexuals and male heterosexuals, in the 15-49 year-old group. To calculate the IR by 100,000 individuals exposed, we used 3 sources: aids data reported to the SSP Epidemiological Surveillance; population of the SEADE Foundation and SKAP results. To estimate populations, we considered there were no changes in people's behaviors in the period studied, thereby adopting the proportions surveyed by KAPB . Aids IR in male and female IDU (1,735 and 614.8 respectively) in 1998 were the highest, followed by MSM (450.4) and Heterosexuals (22.7 for men). The relative risk for male IDU was 76.3 times higher than for heterosexual males in 1998. All rates dropped during the period studied. Although the number of cases is higher among heterosexuals, this study showed that the epidemic still is concentrated in specific groups, such as MSM and IDU.

Keywords: Incidence AIDS. Relative risk. Exposure category. Trends.


 

 

INTRODUÇÃO

O primeiro caso de aids no Brasil ocorreu em 1980, na cidade de São Paulo. Até 30/06/2007, foram notificados no País 407.211 casos confirmados da doença.1 O maior coeficiente de incidência foi 18,6 por 100.000 habitantes, em 1998, diminuindo para 12,8, em 2005. O Estado de São Paulo foi responsável por aproximadamente 41% das notificações de todo o Brasil.

Para esse mesmo período, foram notificados 155.302 casos de aids em São Paulo, a maior taxa de incidência em 1998, que foi 3 3,5 por 100.000 habitantes, diminuindo gradativamente desde então, até 15,7 em 2005. A ampla maioria (96,8%) das notificações tinha 13 anos ou mais de idade, e os casos foram classificados como aids adulto.2

Para a classificação por meio da categoria de exposição hierarquizada,3 19,7% corresponderam a homens que fazem sexo com homens (HSH), 24,3% usuários de drogas injetáveis (UDI), 39,7% heterossexuais ("hetero") e 0,8% por outras formas de exposição. Cerca de 15,5% dos casos permaneceram como categoria de exposição ignorada ou em investigação.

Além do conhecimento dessa distribuição proporcional, conhecer a incidência, ou seja, o risco por categoria de exposição, possibilita uma melhor formulação de planos efetivos de controle.

Para o cálculo dessas incidências, há necessidade de se obter as populações expostas ao risco. Vários estudos estimaram esses segmentos populacionais, como Binson, Cáceres, Armstrong, e Berquó.4-7 A Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas da População Brasileira (PCAP), realizada no Brasil em 2004,8 estimou para o País que 86,7% das mulheres e 92,3% dos homens, entre 15 a 49 anos, eram sexualmente ativos. Entre os últimos, 3,2% eram HSH. A população que usou droga injetável em algum momento na vida foi estimada em 0,5% no sexo feminino e 1,3% no masculino.

Os estudos para estimar a população usuária de drogas são difíceis de ser executados. Armstrong6 estimou em 2% a população masculina de usuários de drogas injetáveis e em 1% as mulheres, de 2000 a 2002, nos Estados Unidos. No Brasil, o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (Cebrid),9 em inquérito nacional, não detectou nenhum UDI. Entretanto, os usuários de cocaína inalável constituíam 2,9% da população no País e 3,7% na região Sudeste.

Goretti e Bastos10 calcularam as taxas de incidência de aids no Brasil, em HSH e UDI, utilizando as estimativas de Landman.8 A incidência era de 173,9 por 100.000 HSH, em 1988, e 349,5, em 1998. Nos UDI, essa taxa variou de 120,0 por 100.000 UDI para 585,2 nesses dez anos.

O presente trabalho calculou as taxas de incidência de aids no Estado de São Paulo por categoria de exposição, na faixa etária de 15 a 49 anos de idade, no período de 1998 a 2005, e calculou os riscos relativos de se desenvolver aids entre as principais categorias de exposição, ou seja, HSH, UDI masculino, UDI feminino, heterossexuais femininos e heterossexuais masculinos.

 

MÉTODOS

Estudo descritivo, baseado em dados secundários retirados de três fontes, para o cálculo das taxas de incidência:

a) os casos de aids foram obtidos do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan), da Secretaria de Estado de São Paulo;

b) as populações do Estado de São Paulo foram as estimadas pela Fundação Seade;11 e

c) as proporções de população heterossexual feminino e masculino, HSH e UDI feminino e masculino foram fornecidas pelo PCAP12 do Estado de São Paulo.

Os numeradores corresponderam a todos os casos de aids em pessoas entre 15 a 49 anos de idade, notificados no Sinan (dados recebidos até 30/06/2007) e residentes no Estado de São Paulo. A análise baseou-se apenas naqueles que preenchiam um dos critérios de definição de caso de aids,13e classificados por categoria de exposição e por ano de diagnóstico, de 1998 a 2005, excluídos os classificados como HIV positivo assintomático. A ficha atual de investigação de aids permite classificar os casos segundo exposição sexual (hetero, bi e homossexual), se usuário de drogas injetáveis, se transmissão vertical, se recebeu transfusão de hemoderivados ou se foi exposição por acidente com material contaminado pelo HIV.

Para os denominadores foram aplicadas as proporções do comportamento sexual, obtidas no inquérito nacional para avaliar conhecimento e comportamentos relacionados ao HIV (PCAP 2004). Essas proporções foram multiplicadas pelas populações femininas e masculinas do Estado, de 1998 a 2005, a partir da hipótese de que não houve mudança nos padrões comportamentais nesse período. Nesse inquérito, foram analisadas 6.006 entrevistas em todos os Estados e com representatividade para o Estado de São Paulo, cujas proporções obtidas foram pouco diferentes do País: mulheres sexualmente ativas (90,3%), homens sexualmente ativos (92,9%), HSH (3,9%), mulheres UDI (0,7%) e homens UDI (1,3%).

O período escolhido para esse estudo iniciou-se em 1998, por ter sido o ano de maior incidência da aids e também porque, a partir daquele ano, incorporou-se como critério de definição de caso um marcador laboratorial de imunossupressão, baseado na contagem de linfócitos T CD4 menor que 350 células/mm3.13

Embora os dados tenham sido recebidos até 30/06/2007, devido ao atraso das notificações,14 considerou-se que 2005 era o último ano mais completo, até o momento da análise.

Os casos foram divididos segundo categorias de exposição hierarquizada3 e analisadas as principais, quais sejam: 1) homens que fazem sexo com outros homens (HSH); 2) homens heterossexuais (hetero-H); 3) homens usuários de drogas injetáveis (UDI-H); 4) mulheres heterossexuais (hetero-F); e 5) mulheres usuárias de drogas injetáveis (UDI-F).

Após cálculos das taxas de incidência, calcularam-se riscos relativos entre HSH/Hetero-M, UDI-M/UDI-F, UDI-M/HSH, UDI-M/Hetero-M, UDI-F/Hetero-F, Hetero-F/Hetero-M, HSH/UDI-F. Utilizou-se Excel para realização dos cálculos, Tabelas e Gráfico.

Em relação aos casos de aids do Estado de São Paulo em indivíduos com 13 anos de idade e mais, entre 1998 a 2005, a proporção da categoria de exposição ignorada variou de 15,5% a 18,9 % nos homens e de 11% a 15,4% nas mulheres.2

No presente estudo optou-se por não considerar a categoria de exposição ignorada, tendo em vista estudo de imputação estatística, realizado em 2007,15 no qual se concluiu que essa categoria ignorada não interferia na análise das demais.

 

RESULTADOS

O Quadro 1 e o Gráfico 1 apresentam as taxas de incidência de aids em homens e mulheres, nas principais categorias de exposição. Observou-se as maiores taxas entre os UDI-M, UDI-F e HSH. As taxas de incidência por sexo apresentaram quedas regulares durante todo o período, ocorrendo diminuição em cerca de duas vezes nas taxas gerais em ambos os sexos e nas categorias heterossexuais e HSH. Entretanto, as maiores quedas foram observadas entre os UDI, pois as taxas diminuíram aproximadamente cinco vezes de 1998 a 2005. Nos heterossexuais, tanto masculinos quanto femininos, notou-se taxas semelhantes de incidência em 2005. Chama a atenção a diminuição homogênea das incidências nas diversas categorias de exposição de aproximadamente 20% entre 2003 e 2004, o que necessitaria uma análise mais aprofundada para concluir se houve ou não uma redução real.

 

 

Quanto aos riscos relativos (RR), Tabela 1, como era de se esperar pelos resultados acima, não há padrão comum entre eles. Os maiores RR são aqueles entre UDI-M/Hetero-M, que sofreram uma diminuição de três vezes de 1998 a 2005. Os RR entre UDI-F/Hetero-F foram menores e também diminuíram em 2,6 vezes entre esses anos, o que não aconteceu com os RR entre os HSH/Hetero-M, que diminuíram 1,2 vezes no mesmo período. Os RR entre heterossexuais femininos e masculinos foram praticamente iguais.

Ressalte-se que somente os RR de UDI-M/Hetero-M apresentaram queda anual consistente; HSH/Hetero-M é decrescente até 2002, quando estabilizou, enquanto UDI-M/UDI-F oscilou pouco, sempre em torno de 3, no período examinado.

Foram calculados RR com todas as categorias de exposição do Quadro 1, porém, como não houve alteração do padrão analisado, esses RR não serão apresentados.

 

DISCUSSÃO

Os resultados apontaram queda das taxas de incidência em todas as categorias de exposição, principalmente entre os UDI homens, mas que persiste como a de maior taxa, portanto de maior risco.

Como a transmissão parenteral do HIV é mais eficiente do que a transmissão por via sexual, a diminuição importante do RR na categoria de transmissão UDI reflete, provavelmente, uma diminuição da população de UDI ou da frequência do uso de drogas injetáveis, sem diferenças por sexo, como pode ser observado pela estabilidade do RR de UDI-M/UDI-F (Tabela 1). A única inversão do risco observada no período foi entre HSH e UDI-F. A partir de 2002, os HSH apresentaram taxas de incidência superiores às das UDI-F, o que também fortalece a hipótese de diminuição da população de UDI (Quadro 1).

Bastos et al.16 estudaram a epidemia da aids no município de São Paulo em adultos, de 1985 a 1997, e mostraram tendência de diminuição da doença em UDI e aumento em heterossexuais. Tancredi17 confirmou essa tendência em estudo mais recente, de 1985 a 2000, igualmente na cidade de São Paulo. A diminuição de UDI em outros locais já foi apontada por Mesquita18 na cidade de Santos, onde concomitantemente houve aumento de uso de outras drogas como crack.

Beloqui19 comparou as incidências de aids em HSH e heterossexuais masculinos, tendo calculado risco relativo entre essas categorias e estimado as populações de HSH e de heterossexuais em várias cidades, Estados e no Brasil, para 2003. O RR entre HSH/heterossexuais masculinos foi 18, em todos os locais. Esse resultado é pouco maior que o encontrado no presente estudo, pois no mesmo ano o RR foi 15,8. O mesmo autor20 analisou também RR entre homossexuais masculinos e bissesuais, concluindo que os primeiros possuem maior risco que os segundos.

Este estudo, como todos os que utilizam dados de fonte secundária, apresenta algumas limitações. A primeira delas diz respeito à sub-notificação dos casos de aids e a importância da proporção de casos com categoria de exposição ignorada, que varia entre as diversas cidades do Estado de São Paulo.2 Oliveira et al21 já haviam verificado que a sub-notificação variou em diversas cidades do Brasil.

O cálculo das taxas a partir dos casos somente de categoria de exposição conhecida oferece uma estimativa inferior à incidência real. Um procedimento possível de tratamento dos casos ignorados é a realização de uma imputação de distribuição destes a partir dos casos conhecidos. Dessa forma, a incidência também aumentaria; contudo, o risco relativo poderia aumentar ou diminuir. Barroso et al.is elaboraram um estudo em que, por meio de uma imputação por anos de escolaridade e por local de residência dos casos notificados de aids para o ano de 2003, concluíram que não houve alteração significativa dos riscos relativos das exposições conhecidas.

Outra questão é referente às estimativas populacionais que são obtidas em inquéritos tanto para estudar o comportamento sexual como para usos de drogas ilícitas, devido à grande possibilidade dos entrevistados não responderem de forma sincera às questões levantadas sobre estes fatores. Assim, Binson4 concluiu que, na população masculina dos Estados Unidos, de 1988 a 1994, 5,3% dos homens tiveram ao menos um parceiro do mesmo sexo ao longo da vida, 4% nos últimos cinco anos e 2,6%, no último ano. Em uma revisão bibliográfica, Cáceres et al.5 encontraram estimativas que variaram de 2% a 25% de HSH na vida e de 1% a 8% no último ano, na América Latina.

No Brasil, em 2000, Berquó e colaboradores7 estudaram o comportamento sexual dos homens e concluíram que 2,5% fizeram sexo com outros homens nos últimos cinco anos e 0,9% teve homens como primeiros parceiros. Entre as mulheres, 2,5% informaram ser homossexuais e 0,5% tiveram como primeiras parceiras outras mulheres. Dentre os notificados no Estado de São Paulo, não foi comprovado nenhum caso de aids em mulheres devido à relação sexual com pessoa do mesmo sexo.

Segundo Caiaffa e Bastos,20 são enormes as dificuldades para obtenção do real tamanho da população UDI, em virtude da característica ilegal deste comportamento, principalmente entre os usuários mais "pesados". Vários estudos aprofundaram questões sobre esse segmento populacional, mas não avaliaram a prevalência.23,24

Outra limitação do estudo é o fato de se assumir que as taxas de prevalência de homossexualidade/heterossexualidade e de UDI permaneceram constantes no período analisado.

No entanto, apesar das limitações apontadas, este trabalho facilitou a visualização da chamada "epidemia concentrada" da aids, que, segundo a Unaids e a OMS,25 ocorre quando a prevalência do HIV for menor que 1% entre as gestantes de áreas urbanas e também mais frequente em alguns subgrupos da população. No Estado de São Paulo as categorias de exposição de maior risco têm sido UDI e HSH.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As incidências de aids no Estado de São Paulo analisadas por categorias de exposição apresentaram queda, principalmente entre os UDI. É necessário continuar a aprofundar a análise dos fatores que podem explicar essa distribuição, tanto por meio de estudos qualitativos quanto quantitativos, além de procurar explorar melhor os dados de notificação, que apresentam a magnitude do agravo.

Métodos de estudos que permitam estimar populações vulneráveis ao HIV devem ser aprimorados para possibilitar a análise dos riscos de desenvolver aids por categoria de transmissão, uma vez que somente a análise a distribuição proporcional dessa variável é insuficiente.

Uma das medidas que pode ser sugerida aos responsáveis pela vigilância epidemiológica é modificar a ficha de investigação de aids, ampliando as possibilidades de detectar outros fatores de exposição ao HIV, como, por exemplo, uso de droga ilícita não injetável (crack, cocaína).

Este trabalho apresentou uma análise de risco com dados secundários, sem utilização de metodologia mais complexa e com resultados que podem embasar o planejamento de ações para o controle e prevenção do HIV.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Ione Aquemi Guibu
Rua Joaquim Antunes, 852, apto 83 A
CEP: 05415-001 Pinheiros - São Paulo /SP - Brasil
Tel.: 551150879865
E-mail: ione@crt.saude.sp.gov.br

Recebido em: 28/04/2010
Aprovado em: 25/06/2010