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BIS. Boletim do Instituto de Saúde (Impresso)

versión impresa ISSN 1518-1812

BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.) vol.14 no.2 São Paulo mayo 2013

 

A avaliação econômica em saúde na tomada de decisão: a experiência da CONITEC

 

Economic evaluation in health decision-making: the experience of CONITEC

 

 

Fernanda de Oliveira LaranjeiraI ; Clarice Alegre PetramaleII

I Fernanda de Oliveira Laranjeira (fernanda.laranjeira@saude.gov.br) é Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomédica, Especialista em Economia da Saúde e Consultora Técnica da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde – DGTIS, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – SCTIE, Ministério da Saúde.
II Clarice Alegre Petramale (clarice.petramale@saude.gov.br) é Médica infectologista, Especialista em Saúde Pública com experiência em Gestão de Sistemas de Saúde e Regulação de Tecnologias em Saúde. Presidente da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC e Diretora do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde – DGTIS, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – SCTIE, Ministério da Saúde.


RESUMO

A avaliação econômica em saúde é campo do conhecimento que almeja entrelaçar a racionalidade da economia à tomada de decisões em saúde. A necessidade de utilizar esse conhecimento se torna evidente, no que concerne à utilização racional de recursos limitados da saúde. Atualmente, os gestores dos sistemas de saúde se deparam com desafios que, juntos, acontecem concatenada e subsequentemente: a crescente inovação tecnológica, o aumento proporcional nos gastos de saúde, a restrição de recursos de orçamento, a pressão da indústria, da mídia e dos profissionais de saúde, a demanda de usuários por direitos e a consequente judicialização da saúde. Nesse sentido, a missão da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), que existe desde dezembro de 2011, é analisar as solicitações de incorporação de tecnologias, em consonância com as necessidades sociais na saúde e de gestão do SUS e com as evidências científicas. Todas as demandas por incorporação de tecnologias devem apresentar resultados científicos de eficácia e segurança, sob forma de revisões sistemáticas ou pareceres técnico-científicos, além de estudos de avaliação econômica e impacto orçamentário na perspectiva do SUS. Neste artigo, são apresentados os conceitos dos tipos de análises econômicas em saúde e a experiência da CONITEC em seu primeiro ano de trabalho.

Palavras-chave: Avaliação Econômica em Saúde, Incorporação de Tecnologias, Impacto Orçamentário


ABSTRACT

Health economic analysis is a field of knowledge that aims to weave the rationality of economic into decision making in health. The need to use this knowledge becomes evident regarding the rational use of health constricted resources. Currently, health decision makers face challenges that happen together and subsequently concatenated: the increasing technological innovation, the proportional increase in health spending, the constraint of budget resources, the pressure from industry, the media and health professionals, the users demand for rights and consequent judicialization of health. In this sense, the mission of National Committee for Incorporation of Technologies in the Health System (CONITEC), which has existed since December 2011, is to analyze requests for coverage of technologies, in line with social needs in health and management of the Brazilian Health System (SUS) and with scientific evidence. All demands by coverage technologies must present scientific evidence of efficacy and safety, in the form of systematic reviews or summaries, and economic analysis and budget impact studies on SUS perspective. In this paper, we present the concepts of the types of health economic analysis and the CONITEC’s experience in its first year of work.

Keywords: Health Economic Analysis, Health Technology Assessment, Technology Coverage, Budget Impact, Unified Health System


 

 

Conceitos de avaliação econômica em saúde

A avaliação econômica em saúde ou, basicamente, economia da saúde se refere ao campo do conhecimento que almeja entrelaçar a racionalidade da economia à tomada de decisões em saúde.5

Isso, aos olhos de alguns profissionais e pesquisadores puristas da saúde, pode parecer pouco sensato, porque não dizer desnecessário: “Para que acrescentar a discussão de custos e recursos da saúde na prática clínica”? Mas, na realidade da gestão dos sistemas de saúde, essa necessidade se torna evidente, no que concerne à utilização racional de recursos limitados da saúde.5

Adicionalmente, a análise econômica, predominantemente na área da saúde, está submergida num cenário de múltiplas premissas. Muitas das informações necessárias para a construção de análises econômicas não estão facilmente disponíveis, o que leva à necessidade permanente de utilização de modelos.4 Essa característica não enfraquece a robustez das análises, desde que apropriadamente realizadas.4,5 Como disse Warren Buffett, um legendário investidor americano, “É melhor estar aproximadamente certo do que precisamente errado”.

Nesse sentido, a economia da saúde está cada vez mais incorporada nos processos de decisão de saúde.13 No Brasil, há mais de uma década os conceitos e práticas da economia de saúde existem nesses processos e na estrutura de instâncias centrais – Ministério da Saúde, Anvisa, ANS – e, cada vez mais, também nas instâncias estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde (SUS).13

Avaliação econômica na realidade do Sistema Único de Saúde

Atualmente, os gestores dos sistemas de saúde se deparam com grandes desafios que, juntos, acontecem concatenada e subsequentemente: a crescente inovação tecnológica em ritmos exponenciais, o aumento proporcional nos gastos de saúde, a restrição de recursos no orçamento, a pressão da indústria, da mídia e dos profissionais de saúde, a demanda de usuários por direitos pautada nos princípios de integralidade e universalidade do SUS, e a consequente judicialização da saúde.9,11,13

No país, depois de 25 anos de SUS, percebeu-se que o princípio da integralidade precisava ser reinterpretado, à luz da sustentabilidade do sistema.7 Em 28 de abril de 2011, foi promulgada a Lei n° 12.401 que altera a Lei n° 8080/1990, base normativa do SUS, e que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS.2 Essa lei define a integralidade como se segue:

“A assistência terapêutica integral a que se refere a alínea d do inciso I do art. 6º da Lei 8080 (“Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS): I – a execução de ações: d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica) consiste em:

I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P;

II - oferta de procedimentos terapêuticos (...) constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do SUS (...)

Na falta de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, a dispensação será realizada:

I - com base nas relações de medicamentos instituídas pelo gestor federal do SUS, observadas as competências estabelecidas nesta Lei (...);

II - no âmbito de cada Estado e do Distrito Federal, de forma suplementar, com base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores estaduais do SUS (...);

III - no âmbito de cada Município, de forma suplementar, com base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores municipais do SUS (...).”

Esta Lei define ainda que o Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), tem como atribuições a incorporação, exclusão ou alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou alteração de protocolo clínico ou diretriz terapêutica.2 A missão da CONITEC é analisar as solicitações de incorporação de tecnologias, em consonância com as necessidades sociais de saúde e de gestão do SUS e com as evidências científicas, e recomendar ao Ministro da Saúde a incorporação ou não de tecnologias.2,7

Nesse cenário, a importância de estudos que conjuguem desfechos clínicos e custos provém não de justificações acadêmicas ou políticas, mas de argumento legal e, sobretudo, da constatação de que os gastos com saúde crescem em ritmo exponencial, sem um aumento proporcional do orçamento da saúde.12 Em âmbito mundial, os sistemas de saúde, na tentativa de melhorar a eficiência, a expansão da oferta e cobertura, e incorporar novas tecnologias que sejam comprovadamente eficazes e seguras, adotam estratégias de acompanhamento e avaliação, utilizando-se de instrumentos da economia da saúde e avaliação de tecnologias em saúde.12

No contexto das decisões da CONITEC, segundo as exigências legais,2,3 todas as demandas por incorporação de tecnologias devem apresentar evidências científicas de eficácia e segurança, na forma de revisões sistemáticas ou pareceres técnico-científicos,9 além de estudo de avaliação econômica e impacto orçamentário na perspectiva do SUS.

Tipos de avaliação econômica em saúde

No que concerne às avaliações econômicas de tecnologias em saúde, essas são sempre comparativas e devem partir do pressuposto de que a tecnologia avaliada é pelo menos tão eficaz quanto às opções existentes ou disponíveis no sistema. Elas compreendem cinco tipos:8,11,14

- Análise de custo-efetividade: é a mais comum de todas as avaliações econômicas em saúde. Diz respeito à comparação de custos e benefícios clínicos em saúde, sendo estes últimos medidos em unidades naturais na saúde – anos de vida ganhos, eventos clínicos evitados. A decisão sobre quanto de efetividade adicional justifica o incremento de custo é tomada pela sociedade ou pelo decisor, e depende de valores sociais e da disponibilidade de recursos.

- Análise de custo-utilidade: é a análise que estabelece a comparação de custos e benefícios para a saúde, sendo os benefícios medidos em termos de utilidade, frequentemente como anos de vida ajustados por qualidade (QALY – quality-adjusted life years). Os resultados podem ser comparados entre doenças, estados de saúde ou tecnologias diferentes, já que se considera QALY uma medida universal – determinada no lugar –, sendo útil para estabelecer prioridades de alocação de recursos. Alguns autores consideram a análise de custo-utilidade como um tipo de análise de custo-efetividade.

- Análise de custo-benefício: é a comparação de custos e benefícios, ambos medidos em termos monetários. Essa análise não é muito utilizada no campo sanitário, pela dificuldade de se medir a vida humana em termos monetários. Utiliza o método do capital humano para determinar os custos agregados de uma vida humana. Esse método se baseia na produção. A análise esbarra, no entanto, no obstáculo de se mensurar resultados quanto a saúde e vidas humanas em termos monetários.

- Análise de custo-minimização: é a análise que compara apenas os custos de duas ou mais tecnologias, partindo do pressuposto que as opções sob comparação têm igual eficácia ou efetividade. Para realização deste tipo de análise é indispensável a apresentação de evidência científica comparada que suporte a premissa de eficácia equivalente. É a mais simples das avaliações econômicas.

- Análise de impacto orçamentário: é a avaliação das consequências financeiras advindas da adoção de nova tecnologia de saúde, em cenário de saúde com recursos finitos. Trata-se de análise da factibilidade de incorporação da tecnologia na realidade do sistema de saúde.1 Necessita, para sua elaboração, de dados epidemiológicos sobre prevalência e incidência da doença ou agravo em questão e é complemento às análises de custo-efetividade, custo-utilidade e custo-minimização. Considera-se também os custos da tecnologia avaliada, recursos associados às opções terapêuticas em uso no sistema e realocações de recursos para os casos em que a inclusão de nova tecnologia possa resultar em economias ao sistema de saúde.6,8

As avaliações econômicas, quando utilizadas para a tomada de decisão, devem considerar o chamado custo de oportunidade. É o valor ou benefício da melhor opção perdida, quando se toma a decisão por outra opção.14 Os custos associados às oportunidades perdidas referem-se a recursos que são utilizados em outra tecnologia e não de forma que produza o maior valor possível1,14.

Outro conceito importante para se entender as análises econômicas em saúde é o de razão de custo-efetividade (ou utilidade) incremental, que caracteriza o aumento no custo resultante da obtenção de uma unidade adicional de benefício para a saúde. Nada mais é do que o desfecho das análises de custo-efetividade ou utilidade, o qual irá subsidiar de fato a tomada de decisão em saúde.11

Pode-se concluir, portanto, que dados de estudos de avaliação econômica são um recurso indispensável para apoiar os tomadores de decisão sobre a incorporação de novas tecnologias em saúde.

Realidade dos estudos de avaliação econômica submetidos à CONITEC

A CONITEC, nos seus primeiros doze meses, tem enfrentado alguns desafios. Um deles é o alto índice de não conformidade dos processos de demandas por incorporação às exigências do Decreto nº 7.646,3 de modo que aproximadamente 40% dos processos têm sido classificados como não conformes.

Em geral, o grande motivo para a não conformidade dos processos é a inadequação dos estudos de avaliação econômica. De acordo com o Regimento Interno da CONITEC,10 aprovado pela Portaria nº 2.009, de 13 de setembro de 2012, é obrigatória a apresentação por parte dos demandantes de uma avaliação econômica, sob a forma de análise de custo-efetividade, custo-utilidade, custo-minimização ou custo-benefício na perspectiva do SUS, de acordo com a edição atual da Diretriz Metodológica de Estudos de Avaliação Econômica de Tecnologias em Saúde do Ministério da Saúde.11

Os principais problemas encontrados nos estudos de avaliação econômica submetidos atualmente são:

•      Escolha do tipo inadequado de análise;

•      Escolha do método de análise de custo-minimização sem evidência de que as tecnologias têm eficácia ou efetividade equivalentes;

•      Utilização de comparador inadequado, que não esteja disponível no SUS para a indicação em questão;

•      Utilização de preços inadequados no modelo econômico;

•      Omissão dos custos de outras tecnologias necessárias à utilização da tecnologia – exames, procedimentos diagnósticos por imagem, acompanhamento, revisão, além dos custos associados às complicações e eventos adversos;

•      Utilização de horizonte temporal ou de perspectiva inadequados.

Esses problemas limitam a capacidade da CONITEC de utilizar os resultados de estudos inadequados na instância do Plenário para a tomada de decisão.

Desafios da utilização dos resultados das avaliações econômicas na CONITEC

Alguns desafios podem ser apontados na análise desse primeiro ano de atuação da CONITEC, com relação à utilização dos resultados de estudos de custo-efetividade e impacto orçamentário na tomada de decisão.

Uma lacuna de importância identificada é a falta de um limiar (threshold) de custo-efetividade para o país. Sem ele atualmente não se pode determinar se uma tecnologia é ou não custo-efetiva, pois não se tem a que comparar. Conseguir determinar esse limiar depende de métodos complexos e da realização de estudos, e torna-se necessário contar com o apoio das instituições de ensino e pesquisa da área.

Uma solução apontada pela CONITEC é determinar um limiar provisório antes dos resultados de possível estudo. Alguns limiares propostos internacionalmente evocam a comparação do custo incremental ao valor de duas ou três vezes o PIB per capita. Por falta de algo mais consistente, esse número tem sido usado com frequência nas decisões do Plenário.

Outra lacuna pode ser encontrada na não utilização do conceito de custo de oportunidade, isto é, considerar o quanto de saúde se perde com uma decisão, em detrimento de outra.

Ademais, aponta-se a necessidade de estabelecimento de critérios de priorização nas incorporações de tecnologias. A análise desenvolvida pela CONITEC não consegue ultrapassar o desafio dos recursos orçamentários limitados em saúde. Por isso, identifica-se como outro grande desafio em 2013 dar prioridade às decisões com base em critérios claros, visando a melhor utilização do dinheiro público.

Finalmente, a decisão não pode se basear apenas nos custos ou na análise de custo-efetividade, pois deve levar em conta a distribuição racional dos recursos de forma justa, ou seja, a equidade. Felizmente, isso a CONITEC tem conseguido, mesmo enfrentando ainda algumas limitações conceituais, por meio de discussões pautadas em evidências robustas, participação de diferentes interessados – incluindo pacientes, profissionais da saúde e produtores – e considerando as grandes diferenças regionais do Brasil nos processos de decisão.

 

Conclusão

O direito à saúde está inscrito na Constituição Federal de 1988 e é concretizado por meio da oferta de um sistema universal, integrado, igualitário e descentralizado de atenção à saúde, segundo as necessidades de prevenção, promoção, diagnóstico, tratamento e reabilitação da saúde, com base nas melhores práticas disponíveis. Para levar essa missão a termo, o SUS tem se pautado nos princípios da universalidade, da integralidade e da equidade.7

Não se pode esquecer, no entanto, desse terceiro princípio, tão necessário quanto os outros. A equidade não pode ser garantida quando se solicita na Justiça o ressarcimento acrítico de medicamentos de custo exorbitante para uma pequena porção de pacientes, e se deixa de comprar insumos básicos para enorme população de afetados por doenças prevalentes ou negligenciadas, que também dependem do sistema de saúde. É necessária a alocação racional dos recursos da saúde.

Assim, oferecer atenção integral e universal à saúde, como é a missão do SUS, é muito mais do que simplesmente oferecer acesso a tecnologias em saúde. Em vista do custo expressivo dessas tecnologias e da complexa logística necessária para a sua operação, a modernização do sistema é preocupação constante dos gestores do SUS.7 Tendo em vista a necessidade de maior agilidade, transparência e eficiência na análise dos processos de incorporação de tecnologias, a integralidade deve-se pautar em evidências científicas de qualidade, critérios de custo-efetividade, impacto orçamentário, enfim, na racionalidade da decisão.

 

Referências

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