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BIS. Boletim do Instituto de Saúde (Impresso)

versión impresa ISSN 1518-1812

BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.) vol.14 no.2 São Paulo mayo 2013

 

Avaliação de tecnologias em saúde: diretrizes para elaboração de pareceres técnico-científicos

 

Health technology assessment: guidelines for rapid-review

 

 

 

Marcus Tolentino Silva

Marcus Tolentino Silva (marcus.silva@saude.gov.br) é Farmacêutico, especialista
em Epidemiologia, mestre em Efetividade de Saúde Baseada em Evidências,
Doutorando em Ciências da Saúde (UnB) e Técnico especializado do Ministério da
Saúde, lotado no Departamento de Ciência e Tecnologia.


RESUMO

O artigo tem como propósito apresentar a diretriz metodológica para elaboração de pareceres técnico-científicos, do Ministério da Saúde. Normalmente, esses pareceres visam subsidiar a tomada de decisão gestora nas fases de incorporação, utilização e abandono de tecnologias. São descritos os sete passos na elaboração dos pareceres: formulação da pergunta, definição da estratégia de busca, busca em fontes de estudos secundários, busca em fontes de estudos primários, avaliação crítica da informação disponível, síntese e interpretação dos resultados, e elaboração de recomendações.

Palavras-chave: Avaliação da Tecnologia Biomédica, Relatório Técnico, Diretrizes


ABSTRACT

This paper aims to introduce the rapid-review guidelines for health technology assessment published by the Ministry of Health of Brazil. Typically, this approach supports the decision making of health managers on acquisition, diffusion and obsolescence stages of health technologies. The seven steps of rapid-review were also described: framing the question, search strategy, search for secondary sources, search for primary sources, critical appraisal of evidence validity, synthesis and interpretation of results, and making recommendations.

Keywords: Biomedical Technology Assessment, Technical Report, Guidelines


 

 

Introdução

Quando utilizados apropriadamente, tecnologias em saúde são estratégias custo-efetivas que diminuem a mortalidade e morbidade da população.12 Apesar de vantagens, observa-se número limitado de insumos e serviços que mudam radicalmente a história natural de doenças importantes. Em verdade, o crescimento expressivo na oferta de tecnologias associou-se ao aumento do gasto em saúde diante de benefícios nulos, incertos ou deletérios para a sociedade.2

Tais constatações sugerem que sistemas de saúde organizam-se para identificar as consequências conhecidas e prováveis repercussões não intencionais das tecnologias na sociedade. Desse modo, é importante que a gestão desses sistemas disponha de recursos que os auxilie no processo de tomada de decisão. Como observado em outros países, esses instrumentos são constituídos por orientações políticas, legais e normativas, pela formação de recursos humanos, pelo acesso a informação científica qualificada e pela instituição de métodos de trabalho.2

Na área de avaliação de tecnologias em saúde existe diversidade de tipos de estudos que podem nortear a tomada de decisão: ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas, estudos de avaliação econômica, análises de impacto orçamentário, entre outros. Na maioria dos países, esse conhecimento concentra-se em instituições de ensino e pesquisa, uma vez que se dispõe de tempo, estrutura e massa crítica necessária para sua realização.2

Para diminuir o espaço entre a academia e a gestão, instituições de governo nos sistemas de saúde desenvolveram meios para estabelecer padrões como a informação sobre tecnologias deveria ser rapidamente e minimamente identificada, selecionada, avaliada e sintetizada. Em 2006, o Ministério da Saúde optou pelo desenvolvimento da série “Diretrizes Metodológicas”. O primeiro produto, “Elaboração de Pareceres Técnico-Científicos”, foi lançado em outubro de 2007.17 Desde então, esse manual técnico tem sido utilizado, divulgado e atualizado. Este artigo tem como intenção apresentar a finalidade e os passos discutidos nesse documento.

Pareceres técnico-científicos de avaliação de tecnologias em saúde

No cotidiano, muitas decisões são tomadas sem orientação científica. Entretanto, existe alta probabilidade de deliberações tomadas ao acaso estarem equivocadas quando consideramos intervenções de saúde. Para diminuir os riscos desses erros, o levantamento de informações de boa confiança, de modo rápido e consistente, revela-se estratégico quando alguma tecnologia relaciona-se com um sistema de saúde.

As tecnologias conectam-se com sistemas de saúde em seis estádios: 1º. pré-clínico (compreendido pelas etapas de pesquisa molecular, desenvolvimento e inovação); 2º. primeiro uso em seres humanos (ensaios clínicos); 3º. entrada no mercado (quando autorizado para comércio); 4º. incorporação em sistemas de saúde (seja privado ou público); 5º. amplamente utilizado (plenamente difundido em sistemas de saúde); e 6º. abandono (obsolescência da tecnologia).10

Para o primeiro estádio alguns países possuem políticas de ciência, tecnologia e inovação norteadas por prioridades de saúde.10 Para o segundo, há sistemas centralizados ou descentralizados que aprovam a realização desses estudos com base na ética de pesquisa envolvendo seres humanos.5 No terceiro, ações de vigilância sanitária garantem que produtos seguros, eficazes e que possuam qualidade de produção averiguada estejam disponíveis para a população.10 Esses estádios compreendem, em maior ou em menor grau, as atividades de avaliação de tecnologias em saúde.

Do quarto estádio em diante as relações das tecnologias com os sistemas de saúde são mais perceptíveis. Na maioria dos casos as etapas anteriores são caracterizadas por forte assimetria de informação por serem custeadas pelo setor produtivo, que almeja retorno de seus investimentos. Como resultado, ele organiza-se para propor a entrada e/ou continuidade de subsídios financeiros a seus insumos nos sistemas de saúde.

Assim, é necessário identificar novas provas científicas que confirmam ou que condenam o desempenho desses insumos até o sexto estádio. Portanto, outros domínios são ponderados, como o desempenho da tecnologia no cotidiano (efetividade), os possíveis custos e resultados de sua adoção (eficiência) e a incerteza do conhecimento disponível quanto ao conjunto dessas informações.20

Com o propósito de criar um primeiro conhecimento compreensivo ao gestor sobre as tecnologias da quarta etapa em diante, o Brasil e outros países adotaram a utilização de pareceres técnico-científicos, também conhecidos por Rapid-review ou mini-HTA.6,14 Esses documentos têm a mesma racionalidade da avaliação de tecnologias em saúde, entretanto, são de execução e de conteúdos simplificados, conforme descrito a seguir.

Passos para elaboração de um parecer técnico-científico de avaliação de tecnologias em saúde

De modo muito semelhante à revisão sistemática e às etapas da medicina baseada em evidências, a elaboração de um parecer técnico científico segue os passos do quadro abaixo:17

No primeiro passo, há necessidade de especificar a população alvo do parecer, a tecnologia em análise, tecnologias comparadas e os resultados em saúde esperados (desfechos).7 Muitas dessas especificações poderão compor a introdução do parecer, como informações a respeito de aspectos epidemiológicos e demográficos, assim como dados quanto à disponibilidade e preço das tecnologias abrangidas no parecer.

 

O segundo passo consiste em identificar os termos usados na literatura médica que melhor se aproximam da especificação da pergunta. Esses termos são organizados em vocabulários estruturados. Os mais utilizados são os termos MeSH (do inglês, Medical Subject Heading), empregados na catalogação do conteúdo disponível do MEDLINE.13 Algumas opções de terminologia são importantes, como o DeCS (Descritores de Ciência da Saúde da Biblioteca Virtual da Saúde), que dispõe dos vocábulos MeSH e outros em espanhol e em português.3

Uma vez identificados os termos, sugere-se a busca por estudos secundários. Tais documentos são compilações de análises primárias, ou seja, na maioria das vezes os seus autores não tiveram contato direto com o sujeito de pesquisa. Para o parecer técnico científico, há especial interesse nas diretrizes clínicas, nas revisões sistemáticas, nos relatórios de agências de avaliação de tecnologias em saúde, nas avaliações econômicas (quando aplicável) e nas sinopses baseadas em evidências. Esses relatórios possuem a vantagem de agregar muitos artigos primários e podem melhorar o tempo de busca por informação. No terceiro passo sugere-se consulta a fontes de informações que dispõem esse tipo de conteúdo de modo gratuito: National Guideline Clearinghouse, The Cochrane Library, Centre for Review and Dissemination, e TripDatabase.

É relativamente comum que os estudos secundários não existam ou estejam sem aperfeiçoamentos. Assim, sugere-se que a quarta etapa seja a de consulta a estudos primários que tenham delineamento epidemiológico adequado. Entre as várias bases disponíveis, as mais acessadas são: o MEDLINE (via PubMed, que dispõe de conteúdos de acesso restrito), o EMBASE (acesso concedido a profissionais de saúde do Brasil registrados em seus conselhos de categoria)16 e a Biblioteca Virtual em Saúde (motor de busca que abrange LILACS, SciELO, entre outras, algumas com acesso restrito). Cabe ressaltar que essas recomendações não são uma “camisa de força”, outras bases de dados que compreendam o assunto em análise também devem ser consultadas.

A terceira e a quarta etapas são apresentadas em tabelas, contendo os termos de busca e a data realizada, de modo que seja factível sua reprodução. É comum a apresentação do processo de seleção em fluxograma, contendo os motivos de exclusão de estudos não incluídos no parecer.

Uma vez identificados estudos secundários e/ou primários, há necessidade de averiguar se os procedimentos usados na realização do estudo foram os mais adequados. Trata-se da avaliação de sua validade interna. Várias listas de verificação são usadas nessa tarefa.1 Para execução da quinta etapa, o manual do Ministério da Saúde adaptou estas listas da série User´s Guides of Medical Literature do Jornal of the American Medical Association,9 assim como sugeriu o uso do Grades of Recomendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).8 É importante não confundir esses instrumentos com listas de redação científica (STROBE, CONSORT, PRISMA, entre outros).11

Na sexta etapa, o parecerista resume as características e os resultados de estudos que respondam apropriadamente a pergunta da primeira etapa. Nesse momento, vinculam-se os efeitos observados da tecnologia com a qualidade da informação disponível. Em única tabela, é possível identificar os riscos e benefícios da intervenção e o grau de incerteza dos achados encontrados.

Entretanto, a informação científica de métodos diagnósticos e terapêuticos é frequentemente proveniente de países desenvolvidos que adotam seus parâmetros epidemiológicos e de sua capacidade instalada,12 o que pode não refletir necessariamente o contexto brasileiro. De maneira narrativa, vale ressaltar no parecer a consistência dos resultados em contextos heterogêneos, se existem diferenças importantes para a realidade local, a influência do sistema de saúde na produção do resultado e as barreiras e estratégias no caso de utilização da tecnologia.15

Finalmente, espera-se uma resposta em documento de avaliação de tecnologias em saúde. Na sétima etapa, a pergunta norteadora do parecer é respondida e plenamente justificada. Quanto à utilização da tecnologia, a recomendação pode ser a favor ou contra. Quanto à confiança, a recomendação pode ser fraca ou forte. São julgamentos subjetivos influídos tanto pela experiência do parecerista no assunto como na avaliação crítica da informação científica. Adicionalmente, são ponderadas as possíveis repercussões da utilização da tecnologia na rotina dos serviços, as lacunas no conhecimento ainda a ser pesquisadas e as consequências do uso pelos pacientes.

 

Considerações

A avaliação de tecnologias em saúde é um instrumento para a qualificação do processo de gestão, pois oferece subsídios técnicos baseados na melhor prova científica contemporânea com a intenção de dar fundamento a decisões.

Apesar dos esforços brasileiros empreendidos até então, ainda persistem algumas barreiras para acolhimento efetivo dessa cultura na tomada de decisão. São exemplos disso: (1) a mútua descrença entre pesquisadores e tomadores de decisão, (2) o desconhecimento das técnicas por parte dos tomadores de decisão, (3) as estratégias pouco efetivas aplicadas pelos pesquisadores em transmitir as recomendações dos estudos aos tomadores de decisão, e (4) a inabilidade de adaptar a prova científica ao contexto da tomada de decisão.19

Assim como em outros países, a adoção da avaliação de tecnologias em saúde partiu como um mecanismo de resposta a pressões de mercado ao invés de recurso prioritário de ações em saúde pública.4 Esse acolhimento foi indispensável para subsidiar os governos no que se refere às decisões sobre a incorporação de tecnologias no sistema de saúde, uma vez que existe uma pressão organizada e de setores da população. Entretanto, essas atividades não reduzirão as iniquidades em saúde, considerando que a população de maior risco não consegue agir politicamente e, consequentemente, não articula suas prioridades.

O manual de elaboração e dezenas de pareceres técnico-científicos estão disponíveis no portal da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (www.saude.gov.br/rebrats). Apesar da influência dessa ação ser difícil de mensurar, é provável que essas e outras iniciativas brasileiras tenham refletido positivamente no sistema de saúde nos últimos anos.18

Agradecimentos

O autor agradece às pesquisadoras Roberta Moreira Wichmann e Taís Freire Galvão pela revisão do texto.

 

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