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BIS. Boletim do Instituto de Saúde (Impresso)

versión impresa ISSN 1518-1812

BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.) vol.14 no.1 São Paulo  2012

 

Disfunção erétil: da medicalização à integralidade do cuidado na Atenção Básica

 

Erectile dysfunction: from medicalization to the comprehensive care in Primary Attention

 

 

Silvia Helena Bastos de PaulaI; Juliane Daniee AlmeidaII; José Ruben de Alcântara BonfimIII

I Silvia Helena Bastos de Paula (silviabastos@isaude.sp.gov.br) é enfermeira sanitarista, doutora em Ciências, pesquisadora científica III do Núcleo de Práticas de Saúde do Instituto de Saúde (SES/SP)
II Juliane Daniee Almeida (judaniee@hotmail.com) é estagiária do Núcleo de Práticas de Saúde pela Fundação do Desenvolvimento Administrativo (Fundap) da Secretaria de Gestão Pública do Estado de São Paulo e graduanda em Enfermagem pela Faculdade Santa Marcelina
III José Ruben de Alcântara Bonfim (jrabonfim@isaude.sp.gov.br) é médico sanitarista, mestre em Ciências, pesquisador do Núcleo de Análises e Projetos de Avaliação de Tecnologias de Saúde do Instituto de Saúde (SES/SP)

 


RESUMO

Existem projeções de que até 2025 haverá 322 milhões de homens com disfunção erétil (DE) em todo o mundo e que ocorra maior incremento de casos nos países em desenvolvimento, como os da África e os da América Latina. A disfunção erétil foi definida pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH) dos Estados Unidos da América (EUA) como incapacidade persistente para atingir e manter uma ereção peniana de modo suficiente para o intercurso sexual satisfatório. Adotou-se a nomenclatura “disfunção erétil” em substituição a impotência masculina, expressão que tem conotação estigmatizante. Considerando-se aspectos sociais e valores relacionados com juventude e sexualidade que afetam a função sexual masculina e os problemas de acesso de homens aos serviços de assistência, realiza-se breve discussão sobre as implicações da DE e seus fatores condicionantes e transtornos decorrentes do agravo, assim como as opções terapêuticas e estratégias de promoção da saúde sexual e reprodutora do homem.

Palavras-chave: Disfunção erétil, Atenção primária, Medicalização


ABSTRACT

There are some projections showing that in 2025 there will be, all over the world, 322 million men with erectile dysfunction (ED) and that will occur a higher increase in cases in developing countries, as the ones in Africa and Latin America. The erectile dysfunction was defined by the National Institute of Health (NIH) of the United States of America as a persistent incapacity to achieve and maintain a sufficient rigidity of the penis allowing for satisfactory sexual activity. The nomenclature “erectile dysfunction” was adopted in replacement to “male impotence”, expression considered stigmatizing. Considering social aspects and values related to youth and sexuality that affects male sexual function and problems of access of men to the health services, a brief discussion is developed about the implications of the ED and its conditioning factors and disorders resulting from the problem, as well as the therapeutic options and strategies for men’s sexual and reproductive health promotion.

Keywords: Erectile dysfunction, Primary attention, Medicalization


 

 

Introdução

O Sistema Único de Saúde (SUS), desde 2009, tem uma política específica quanto à saúde mas culina29 para atender a seus problemas gerais e específ cos e para promover a inclusão dos homens nos serviços de saúde. A porta de entrada preferencial do sistema é a Atenção Básica, que deverá prover cuidados para problemas prevalentes da saúde do homem, tais como violência, acidentes de trânsito, doença cardíac a isquêmica, depressão, hipertensão arterial, entre os problemas gerais, e hiperplasia benigna da próstata, câncer de próstata, ejaculação precoce e disfunção erétil, entre os problemas específicos.

A disfunção erétil (DE) é condição comum em homens maduros e idosos, com prevalência de 52% entre 40 e 70 anos de acordo com pesquisa realizada com 1.290 americanos no estudo denominado MMAS (Massachusetts Male Aging Study) entre 1987 e 1989, por questionário de autoavaliação. Neste estudo, 52% dos homens informaram algum grau de DE1. A disfunção de graduação moderada foi a predominante (25,2%), ocorrendo disfunção completa em 9,6% e disfunção mínima em 17,2%2,16.

A DE foi definida pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH)32 dos Estados Unidos da América (EUA), no Painel de Consenso sobre Saúde e Desenvolvimento da Impotência, em reunião realizada em 1992, como incapacidade persistente para atingir e manter uma ereção peniana de modo suficiente para o intercurso sexual satisfatório, quando adotou-se a nomenclatura “disfunção erétil” em substituição a impotência masculina, expressão que passou a ter conotação estigmatizante16.

Existem projeções de que até 2025 haverá 322 milhões de homens com DE em todo o mundo e que ocorra maior incremento de casos nos países em desenvolvimento, como os da África e os da América Latina5.

Segundo dados do Censo IBGE 201018, o Brasil tinha 93.406.990 homens e 97.348.809 mulheres, e esta população viverá em média 73,48 anos (69,73 para homens e 77,32 para mulheres). Assim, a DE será um dos problemas relevantes de saúde em significante parcela da população com mais de 40 anos.

Na América Latina, o estudo de base populacional DENSA ( Prevalence of Erectile Dysfunction and Associated Factors ), realizado na Colômbia, no Equador e na Venezuela, assinalou que 53,4% dos homens apresentavam esse problema2. No Brasil, o estudo pioneiro de Comportamento Sexual do Brasileiro1 assinalou que entre 1.296 homens de 40 a 70 anos a prevalência foi de 46,2% de DE, registrando-se a disfunção mínima em 31,5%, a disfunção moderada em 12,1% e em 2,6% a disfunção grave (31,2% mínima, 12,2% moderada e 1,7% grave). Em outro estudo, realizado em 2002 e 2003, encontrou-se um total de 45,1% de DE numa amostra de 2.862 homens de 18 cidades de cinco regiões1,31.

A noção de masculinidade surgiu no século XVIII para esclarecer diferenças entre sexos14. São os traços sexuais primários e secundários, internos e externos, que caracterizam a masculinidade, valorizada até hoje como herança da cultura patriarcal e sexista, e que confere ao órgão genital do homem um valor simbólico de poder social6. Assim, a impotência sexual significa que ele tem seu poder abalado, com prejuízo para a masculinidade e para a virilidade, e assume ainda o sentido de falência do organismo34.

Aristóteles (384-322 a.C.) já estabelecia a diferença entre machos e fêmeas e a ligação entre pênis e a condição de macho: Animal macho significa aquele que gera outro e o animal fêmea o que gera nele próprio.O pênis é uma peculiaridade do macho, portanto o homem castrado assemelhar-se-ia a uma fêmea e assumiria muito bem a forma dela, pois estaria descaracterizado de sua masculinidade. Curiosamente e em oposição à nossa sociedade, os homens com pênis pequenos eram considerados mais férteis, pois o esperma não esfriaria no percurso de sua expelição. Os gregos antigos consideravam cômico o pênis grande e o satirizavam em obras de arte e nos dramas22.

Portanto, a masculinidade é categoria historicamente construída e compreendida de acordo com os valores de cada cultura e na forma como se estabelecem as relações entre os gêneros13,14,22. As raízes dos comportamentos têm distintas origens e guardam estreita relação com a tradição, a estrutura social e o sexo, que determinam não apenas especificações biopsicológicas, mas o conjunto de experiências com agentes socializadores como família, escola, meios de comunicação, grupos de amigos e parceiros.

Dessa forma, considerando-se aspectos sociais e valores relacionados com juventude e sexualidade que afetam a função sexual masculina e os problemas de acesso de homens aos serviços de assistência à saúde11,15,19, realiza-se breve discussão sobre as implicações da DE, seus fatores condicionantes e transtornos decorrentes do agravo, assim como sobre as opções terapêuticas e estratégias de promoção da saúde sexual e reprodutora do homem.

Função e disfunção sexual masculina

A noção de função em medicina, particularmente em fisiologia, refere-se à ação peculiar de qualquer órgão do corpo, glândula, aparelho ou sistema. A disfunção, por conseguinte, seria uma perturbação da função de um órgão ou estrutura assemelhada.

O pênis é uma parte do corpo masculino em forma cilíndrica, composto anatomicamente por corpos cavernosos, corpo esponjoso que está subdividido em três camadas, glande (porção distal, conhecida popularmente como cabeça do pênis), óstio externo da uretra, coroa da glande, prepúcio do pênis (pele móvel que recobre a glande) e uma prega vertical de tecido, o frênulo, que se situa por baixo da glande. Formando o conjunto do órgão genital masculino, há também os testículos e estruturas relacionadas – entre elas, glândulas seminais, bulbouretrais e a próstata41.

O estado de flacidez é mantido ativamente pela ação tônica de nervos simpáticos. O principal regulador do processo de ereção peniana é o sistema nervoso autônomo. A função de ereção é desencadeada por vias centrais e periféricas. A intumescência é iniciada em geral depois de os tecidos periféricos receberem sinais em resposta a estímulos compreendidos como parte de um jogo sexual que varia conforme as culturas e religiões. Durante a estimulação sexual, o hipotálamo aciona diversos neurotransmissores centrais que têm participação na modulação da função sexual e erétil, tais como dopamina, acetilcolina, prostanoides, ocitocina e peptídeo vasointestinal (Figura 1)36,37.

 

A contração tônica produzida pela noradrenalina impede a ereção, enquanto a liberação de acetilcolina vai causar os principais eventos neurovasculares da ereção, principalmente por meio da liberação de óxido nítrico25,33,37. Ao receber um estímulo, a musculatura lisa das artérias helicinais cavernosas relaxa, aumentando o fluxo sanguíneo para os espaços lacunares. Ocorre simultaneamente o relaxamento da musculatura lisa trabecular, levando à dilatação dos espaços sinusoidais e consequentemente ao ingurgitamento do pênis. O aumento progressivo da pressão no espaço trabecular comprime o plexo venoso subalbugíneo, reduz a drenagem venosa cavernosa e eleva a pressão intracavernosa a graus ainda maiores, promovendo a rigidez peniana2,3,37.

Depois do estado de ereção, o pênis habitualmente retorna ao estado de flacidez determinado pela manutenção da musculatura lisa intracavernosa em estado de semicontração. Entre os neurotransmissores inibidores mais importantes estão peptídeos opioides e endotelinas, relacionados à noradrenalina41.

A DE é classificada, de acordo com a etiologia (causa) predominante, em: orgânica, psicogênica ou mista39. A disfunção sexual ocorre por problemas de desejo, excitação, orgasmo ou dor que dificulte, em concomitância de um ou mais problemas ou de forma separada, a realização do ato sexual. Outros fatores fisiológicos são especialmente relevantes para uma ereção satisfatória, tais como hormônios, oxigenação celular, artérias desobstruídas e condições psicossociais e relações afetivas gratificantes36.

Diversos fármacos também podem influir para o surgimento e o agravo da DE, como antidepressivos, antipsicóticos, alguns tipos de anti-hipertensivos, anabolizantes e anti-inflamatórios, entre outros. Uso de drogas lícitas e ilícitas, como o tabaco, a maconha e a cocaína, e questões sociais e culturais, como desemprego, baixa escolaridade e estados depressivos, também podem contribuir para essa condição2,27,40.

Sobre as relações afetivas, ressalte-se que o contato humano contribui para a produção de hormônios tais como a ocitocina e a testosterona, por meio da sensação prazerosa do tato, quando há afeto entre as pessoas e assim existe redução de estresse pelo contato entre elas42.

Mesmo em casos de DE orgânica, há influência de fatores psicológicos como agravantes ou mantenedores do quadro. Na maioria dos casos existe interação complexa de fatores de risco biológico, psicológico e social2,27,35.

Recursos terapêuticos segundo os tipos de disfunção

As opções terapêuticas são definidas considerando os tipos de DE, os aspectos da história clínica e a etiologia predominante, que pode ser orgânica, psicogênica e mista. Quanto ao prognóstico, pode ser alinhado a causas curáveis e não curáveis, e quanto à gravidade a DE pode ser leve, moderada e grave. Conhecer esse contexto é indispensável para que sejam realizadas orientações, indicações terapêuticas e mudanças de estilo de vida que sejam efetivas (Quadro 1)2,27,36.

 

As intervenções são classificadas na literatura em três linhas: a primeira são as opções psicoterapêuticas e farmacológicas; a segunda são injeções intracavernosas autoaplicáveis com fármacos vasoativos  (papaverina, fentolamina e prostaglandina E1) e assessórios a vácuo e complemento de testosterona; a terceira é constituída por próteses penianas que podem ser maleáveis, articuláveis e infláveis2,4,12,36.

Quase todas as provas atualmente disponíveis relacionam sildenafila, tadalafila e vardenafila – inibidores de fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) – como terapias farmacológicas de primeira linha, seguras, efetivas e de boa tolerância com eficácia entre 50% e 90%40. Mas existe alerta quanto a sua contraindicação diante de enfarte do miocárdio recente e de uso concomitante de nitratos36.

 

Na segunda linha de opções está o tratamento farmacológico injetável (alprostadil) aplicado no espaço intracavernoso, recurso com eficácia de 45% a 80%  e desvantagens de dor no lugar da aplicação das injeções, ardor e eventualmente ereção demorada (priaprismo). O acessório a vácuo mais utilizado por idosos americanos  aponta para satisfação de 84% a 89% entre usuários, mas o índice de abandono do uso é de 47%27,36.

Na terceira linha, há as próteses penianas para casos de DE grave com falhas de emprego de outros métodos. As próteses são maleáveis e infláveis; a satisfação é de 81% a 90%, com duração de dez anos em 75% dos casos. Necessita de aceitação por parte da parceira, pois podem ocorrer reações de rejeição e hematomas27,36.

Sabe-se também que 40% da DE tem origem psicogênica, e para esses casos e os de etiologia mista a psicoterapia é necessária. A meta-análise27 que comparou a associação da psicoterapia de grupo ao citrato de sildenafila versus o uso exclusivo de citrato de sildenafila revelou diferença estatisticamente significante a favor da psicoterapia de grupo associada ao citrato de sildenafila.

Medicalização da sexualidade?

Medicalização é definida como processo de incorporação da medicina na condução e resolução de questões da vida cotidiana que passam a ser caracterizadas como doenças, transtornos e disfunções, e que ocorrem no ciclo da vida humana, incluindo nascimento, envelhecimento, sexualidade e morte, que assim se tornam campos de atuação médica especialista9,10.

Desde meados do século XIX, a impotência masculina é definida como categoria médica, e foi objeto de cuidados por parte de médicos e venereologistas9. Os psiquiatras a denominavam também de “neurastenia sexual”, relacionada com traumas de infância ou por conta de problemas nas relações com parceiras sexuais. Foi associada ainda à perda da virilidade e, portanto, causa de infertilidade masculina16.

Recentes investimentos da farmacologia em direção à sexualidade constituem-se em um excelente exemplo sobre as formas como as concepções do corpo e da saúde/bem-estar são reelaboradas nas sociedades contemporâneas. Tais discursos enaltecem a atividade sexual como uma importante fonte de felicidade para os sujeitos, assinalando a centralidade da penetração e da ereção, ora reforçando a medicalização da sexualidade, ora destacando a ideia de juventude eterna, evocando um corpo moldável para a satisfação dos desejos, ora como droga de uso afrodisíaco e recreativo, sendo utilizado por homens jovens em festas e orgias8,17,21.

Essas inovações têm críticas e explicações adicionais na concepção de Sociedade Biônica26, que teria três características: 1) forte ênfase na saúde, considerada por suas dimensões químicas, neurológicas e genéticas; 2) extensão dos modos de pensar médico (não apenas de tratamentos médicos) em áreas ainda não previamente medicalizadas – ou apenas parcialmente – como a de prevenção cosmética e nutrição; 3) crescente “farmaceuticalização” de questões cujos limites estão entre a normalidade, a doença e a intensificação do que é normal, e assim também entre natureza e criação26.

O fenômeno da “farmaceuticalização” da sexualidade abrange muitos aspectos como o tratamento da “andropausa”, a esculturação física, e quanto à disfunção erétil compreende o uso excessivo e abusivo de fármacos com o propósito de intensificar o desempenho sexual em pessoas que não têm distúrbios relacionados à disfunção erétil por causa orgânica ou psicogênica. Na Internet, há extraordinária profusão de comércio de inibidores de fosfodiesterase do tipo 5 que podem ser adquiridos por preço mínimo, além de oferta invasiva por e-mails . Ademais, pode-se comprar facilmente esses produtos nos estabelecimentos farmacêuticos que têm natureza basicamente comercial e até oferecem descontos anunciados em “suas portas” estimulando o uso recreacional. O uso intensivo de inibidores de fosfodiesterase do tipo 5, por exemplo, pode ser compreendido na Figura 2.

 

 

A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH)

A PNAISH29 dá prioridade à redução das principais causas de morbidade e mortalidade masculina, considerando que os homens morrem mais e vivem menos que as mulheres, e dá ênfase à dimensão social desse fenômeno23. Entre seus propósitos específicos encontraram-se referências diretamente relacionadas com a disfunção erétil (DE), tais como: estimular e executar as ações e qualificar pessoal para a atenção às disfunções sexuais masculinas; garantir o acesso aos serviços especializados de atenção secundária e terciária para os casos identificados como merecedores desses cuidados29. No entanto, tratar deste assunto ainda é um tema não absorvido pela maioria dos serviços de Atenção Básica, mesmo nas áreas metropolitanas e nas cidades de médio porte.

A promoção de saúde do homem para além da medicalização12, não obstante o uso cada vez maior de intervenções, e a instituição de sexualidade padrão, poderia enfatizar a criação de espaços para discutir formas de pensar uma atenção integral nas questões de sexualidade e saúde e de tecer a equidade no acesso a serviços que considerem a singularidade dos homens e das masculinidades38.

Com o decreto n. 7.508, de 28 junho de 201130, da Presidência da República, ampliaram-se as portas de entrada para os serviços de saúde para além de unidades básicas, pois foram incluídos os serviços de urgência e emergência, de atenção psicossocial e serviços de acesso aberto. Sabe-se do descontentamento com a demora de atendimento19,15 e baixa resolução dos problemas e as várias idas aos serviços com a consequente perda de dias de trabalho.

Outra linha da atuação da Estratégia Saúde da Família (ESF) é a concepção matricial dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), que poderiam promover mudanças na orientação da saúde sexual de homens e casais maduros e idosos que já apresentarem fatores de risco cardiovasculares e metabólicos, frequentemente associados à DE. Alguns hábitos e outras doenças associados à DE, que podem servir de alerta para intervenção nessa disfunção, são os sintomas do trato urinário inferior, doenças da próstata, deficiência de testosterona, hipogonadismo, diabete, distúrbios mentais, alcoolismo e tabagismo.

A literatura recente recomenda que adultos maiores e idosos devem ter atividades  sexuais e ereções regulares para oxigenação do corpo cavernoso com a finalidade de prevenir fibrose e de oclusão das veias do pênis20.

No país, o grande desafio referido na literatura é trazer os homens para os serviços, porém questiona-se: os homens devem mesmo fazer promoção de saúde nos serviços ou poderia haver outro arranjo que levasse a promoção de saúde até onde os homens estão?24 Esses serviços estariam preparados para atender com enfoque generalista às questões de saúde e da disfunção erétil? Existem recursos diagnósticos disponíveis na Atenção Básica e serviços de referência? A informação sobre os fatores desencadeantes e sobre os recursos terapêuticos estão chegando até onde os homens estão?

 

Considerações finais

Séculos depois da observação de Aristóteles, continua-se a associar o pênis à figura do macho viril, copulador, reprodutor. Mais que uma estrutura corpórea, componente do sistema reprodutor masculino, o pênis tem significação social.

O envelhecimento e o declínio da sexualidade em ambos os parceiros podem representar oportunidade para construir novas possibilidades de relações prazerosas que diversifiquem os elementos e ressignifiquem a sexualidade.

A ampliação das portas de entrada para o sistema de saúde pode favorecer o acesso para a população masculina trabalhadora (feminina também), e o vínculo poderia ser estabelecido nas proximidades de seu lugar de trabalho, reduzindo tempo de deslocamento, absenteísmo e facultando o acesso à promoção, prevenção e tratamento.

Nos serviços de saúde cuja prioridade é o atendimento por clínicos generalistas, ou ainda nos que contam com clínico geral e ginecologista, haverá limitações de vagas para exames diagnósticos e acesso a especialidades, talvez até por pressão de urologistas que, como refere a literatura, mantêm certo atrito com os médicos não especialistas desde a década de 1930 – quando se discutia a andrologia como subespecialidade encarregada de resolver os problemas do homem e a urologia como responsável pelos problemas de vias urinárias.

Nas unidades de Atenção Básica e da ESF, esses recursos terapêuticos devem ser articulados com estratégias de promoção de saúde e intervenções de prevenção coerentes com o perfil epidemiológico da população quanto aos agravos sistêmicos e crônico-degenerativos, com promoção de atividade física, dieta equilibrada, controle de doenças específicas como diabete, além de ações de saúde mental, promoção de envelhecimento ativo, redução de danos para tabagismo e alcoolismo.

Parece lógico analisar cada caso de provável DE nas unidades de saúde e oferecer o tratamento farmacológico oral, quando necessário, para que se atenda com coerência às metas da política. Todas as opções terapêuticas comprovadamente efetivas e de promoção de saúde deveriam estar disponíveis de acordo com o princípio da integralidade da atenção.

É claro que os recursos farmacológicos orais (inibidores de fosfodiesterase tipo 5) devem estar disponíveis nas unidades básicas e de saúde da família para serem usados de modo racional. No entanto, eles nunca constaram da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais do Ministério da Saúde, que orienta as listas de estados e municípios. É um indício de um aspecto inconsistente da PNAISH. Os formuladores de políticas e gerentes de programas de saúde temem a repetição, no âmbito do SUS, do uso indiscriminado desde o advento da sildenafila, em 1998, seja pela oferta na Internet, seja pela compra em farmácias e drogarias (sem respeito à prescrição médica)?

 

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