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BIS. Boletim do Instituto de Saúde (Impresso)

versão impressa ISSN 1518-1812

BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.) vol.14 no.1 São Paulo  2012

 

Homens e camisinha: possibilidades e limites na construção da Saúde do Homem

 

Men and condoms: possibilities and limitations in the construction of Men's Health

 

 

Thiago Félix PinheiroI; Márcia Thereza CoutoII 

I Thiago Félix Pinheiro (thiagopinheiro@hotmail.com) é psicólogo, mestre em Ciências/Medicina Preventiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP), doutorando do Programa de Pós-Graduação em Medicina Preventiva (FM-USP)
II Márcia Thereza Couto (marthet@usp.br) é cientista social, mestre em Antropologia e doutora em Sociologia pela Universidade Federal de Pernambuco, professora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP)

 


RESUMO

O presente artigo analisa a dispensação da camisinha no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS) e, com base nesta análise, discute a relação entre masculinidades e saúde. Utiliza metodologia de abordagem qualitativa e apresenta pesquisa etnográfica realizada em quatro serviços de saúde (dois em Pernambuco e dois no Rio Grande do Norte). Aponta limites e potencialidades dos serviços de APS para a realização da prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (IST)/aids e para a promoção da saúde sexual e reprodutiva. Nesse contexto, a dispensação de camisinha se configura como uma possível ponte entre os homens e os serviços. A análise dos dados aponta para a necessidade de reflexão, com base na perspectiva relacional de gênero, a respeito da inserção dos homens no contexto dos serviços de saúde, e da abordagem das masculinidades, sobretudo no atual cenário da implementação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH).

Palavras-chave: Saúde do homem, Preservativos/Camisinhas, Atenção primária à saúde


ABSTRACT 

This article analyzes the dispensation of condoms in the context of Primary Health Care (PHC) and, based on this analysis, discusses the relationship between masculinities and health. It uses a qualitative methodology approach and presents ethnographic research conducted in four health services (two in the state of Pernambuco and two in the state of Rio Grande do Norte, Brazil). It points out limitations and potentialities of the facilities of PHC for the realization of the prevention of sexually transmitted infections (STI)/AIDS and the promotion of sexual and reproductive health. In this context, the dispensation of condoms configures itself as a possible bridge between men and services. The analysis of data points to the need for reflection, based on gender perspective, about the inclusion of men in the context of health services, and for approach of masculinities, especially in the current scenario of the implementation of the “ Brazilian National Men's Health Policy (PNAISH)”.

Keywords: Men's health, Condoms, Primary health care


 

 

Os estudos acerca da relação masculinidades e saúde têm apontado para o caráter “feminilizado” dos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), tributo de seu tradicional foco na assistência materno-infantil, assim como para o pouco espaço oferecido aos homens nas políticas públicas de saúde e na agenda de ações de tais serviços8,12. Embora esses sejam apontados como os serviços da rede pública de saúde mais procurados por homens e mulheres19, é notável uma discrepância entre a presença de usuários e usuárias, tendo as mulheres se destacado sempre tanto em termos de frequência quanto de familiaridade com o espaço e com a lógica de organização da APS7.

Além de menor atenção ser dada historicamente na APS aos usuários homens adultos, se comparados às mulheres, às crianças e aos idosos, é possível identificar, no cotidiano dos serviços, práticas que “invisibilizam” as necessidades de saúde dos homens, assim como sua busca por assistência e suas práticas de cuidado7. Com base nas crenças e nos valores culturais atrelados às masculinidades, sobretudo na prevalência de um modelo hegemônico, vigora, entre os(as) profissionais da APS, a concepção de que o corpo masculino equivale a um lócus de não cuidado14.

A elaboração da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), em 2008, surge como resposta política e governamental à desigualdade, então evidente nos estudos epidemiológicos, em termos de taxas de expectativa de vida e padrões de morbimortalidade entre homens e mulheres, bem como à necessidade, tal como apontada nos estudos socioantropológicos, de promover a inserção dos homens nos serviços e nas ações programáticas da APS16. Em que pesem as diferenças em termos de participação social no processo de construção da PNAISH se comparada a outras políticas, como a Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), não há dúvidas de que a publicação e os passos iniciais de implantação da PNAISH legitimam e ampliam o debate acadêmico em torno da relação homens-saúde-cuidado e, como consequência, abrem espaço para a reflexão e a proposição, no contexto assistencial, a respeito das necessidades de saúde dos homens e das formas de lhes prestar assistência.

Ao mesmo tempo, a PNAISH acentua a preocupação em relação à abordagem do masculino no campo da saúde. Carrara et al.50 avaliam que as campanhas que apresentaram a política ao público referiam-se a uma masculinidade insalubre, que precisaria ser combatida de modo a enfraquecer a resistência dos homens à medicina – isto é, o objetivo da política poderia ser lido como uma tentativa de medicalização do corpo e da vida sexual dos homens, tal como ocorreu com as mulheres desde o desenvolvimento da medicina moderna. Nesse sentido, o foco da campanha de lançamento, na disfunção erétil, abordada nos parâmetros da sexologia clássica, representa uma evidência desse risco. Tal preocupação já vinha sendo tema de reflexão, antes mesmo da política, tomando-se como objeto a abordagem da sexualidade masculina, realizada sobretudo na assistência às disfunções sexuais e na prevenção ao câncer de próstata1,20.

A pretensão de educação e controle dos homens, sobretudo de sua sexualidade, pode ser identificada já nas primeiras tentativas de abordar os homens nas discussões de gênero no campo da saúde, como pode mostrar o trabalho de Arilha2 com documentos de conferências da Organização das Nações Unidas. Segundo Portella et al.21, foi a epidemia da aids que motivou a inserção dos homens nos debates sobre saúde sexual, ao se apresentar como uma infecção sexualmente transmissível (IST) incurável. O problema foi considerado, originalmente, no âmbito da prevenção e exigiu, nesse sentido, um método comportamental a ser adotado durante a relação sexual, o que demandou a participação (decisão, negociação, execução) das pessoas envolvidas.

Os estudos que se detêm sobre a construção social das masculinidades têm reforçado o papel fundante da sexualidade. Nesse sentido, com base em um modelo hegemônico de masculinidade, a prática sexual é fator fundamental no reconhecimento do ser homem, legitimando a concepção naturalizada de uma sexualidade masculina acentuada, instintiva e, por vezes, incontrolável. No campo da saúde sexual, isso se traduz em comportamentos de risco11,23.

Os dados epidemiológicos das IST corroboram essa associação. No caso da aids, desde o início da epidemia no Brasil, a infecção acomete mais a população masculina do que a feminina. Em 1985, o número de casos de aids atingia uma proporção de 26 homens para uma mulher. Embora a discrepância entre sexos tenha diminuído ao longo do tempo, chegando à razão de 1,7/1 em 2010, a incidência ainda prevalece entre os homens17.

Em relação ao uso de camisinhas, amplamente divulgado como o método de prevenção de IST/aids mais eficaz desde o início da resposta brasileira à epidemia de aids, sua inserção consistente nas práticas sexuais da população ainda apresenta desafios ao controle das IST/aids. Segundo a Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira de 15 a 54 anos de idade (PCAP), realizada em 2008, apenas 25,5% dos pesquisados referiram usar camisinha “em todas as relações sexuais” nos 12 meses que antecederam a pesquisa. Essa porcentagem aumentou para 45,7% quando se referia apenas às relações com parcerias casuais. Nas duas situações, os homens referiram o uso da camisinha mais do que as mulheres – respectivamente, 28,3% e 22,5% no primeiro caso; 51% e 34,6% no segundo18.

Uma comparação entre duas aplicações da Pesquisa Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre HIV/Aids, realizadas em 1998 e 2005, aponta o aumento substantivo no uso de camisinha nos 12 meses anteriores à pesquisa, independentemente do tipo de parceria analisado. Para o caso de parceria estável, o uso de camisinha não se associou ao sexo do entrevistado. Entretanto, para o caso de parcerias eventuais, o uso de camisinha foi de 81,6% entre os homens e de 66% entre as mulheres. Considerando o uso consistente de camisinha, isto é, uso em todas as relações sexuais nos últimos 12 meses, numa estratificação das pessoas solteiras, essa tendência se repete: 70,6% dos homens e 46,3% das mulheres4.

Ao mesmo tempo, são referidas dificuldades que as mulheres enfrentam na negociação do sexo protegido com seus parceiros13,22. Além da associação entre a proposição de inserção da camisinha e a desconfiança de infidelidade entre os parceiros de uma relação, alguns homens têm expressado que a camisinha é incômoda, implica uma interrupção do desenrolar da cena sexual, reduz o prazer e gera o temor de perda de ereção ou de mau desempenho sexual15.

O presente artigo se detém sobre os serviços de APS, como espaços privilegiados e estratégicos para a realização da prevenção de IST/aids e do enfrentamento das questões que se impõem à adoção de práticas sexuais mais seguras, na direção da promoção de saúde sexual e reprodutiva. Toma como objeto de análise a dispensação de camisinhas realizada em tais espaços e o modo como tal atividade configura parte significativa da assistência prestada à população masculina. Dessa forma, pretende contribuir para a reflexão a respeito da inserção dos homens no contexto dos serviços de saúde e da abordagem das masculinidades, sobretudo no atual cenário da PNAISH.

 

Aspectos metodológicos

A discussão apresentada é um recorte de pesquisa multicêntrica, de natureza etnográfica, voltada à investigação da relação entre homens e serviços da APS em cidades de quatro estados brasileiros: Rio Grande do Norte, Pernambuco, São Paulo e Rio de Janeiro, realizada de 2007 a 20086. O projeto foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa e pelos respectivos comitês das instituições acadêmicas parceiras em cada estado, bem como pelas secretarias de saúde dos municípios participantes (CEP n. 0032/07).

Neste artigo, são analisados os relatos etnográficos provenientes de diários de campo de quatro dos oito serviços investigados, aqueles cuja estrutura e organização da assistência são estabelecidas nos moldes da Estratégia Saúde da Família (ESF): dois em Natal (RN-1 e RN-2), um em Recife (PE-1) e um em Olinda (PE-2).

A investigação foi fundamentada pela perspectiva etnográfica, tomando-se como pressuposto fundante a interpretação dos aspectos simbólicos e culturais nos contextos sociais investigados10. Foram analisados os diários de campo produzidos em observações participantes, realizadas por pesquisadoras(es) ao longo de três meses em cada um dos serviços selecionados, respeitando o funcionamento semanal deles. As observações etnográficas compreenderam o mapeamento do cotidiano dos serviços, no qual se buscou identificar a organização e o funcionamento, assim como observações do fluxo assistencial e dos processos decisórios na produção da atenção e do cuidado nas diferentes atividades assistenciais internas e externas aos serviços.

O trajeto analítico-interpretativo foi orientado pela hermenêutica filosófica, segundo a qual o compreender e o interpretar, como qualquer construção discursiva, consistem sempre em participar de um diálogo em que os horizontes se fundem3. O tratamento dos dados seguiu o seguinte percurso: leitura primária do material proveniente dos diários de campo; seleção e recorte de trechos com questões relacionadas à temática da camisinha; leitura exaustiva dos trechos, identificação de assuntos e sentidos; interpretação e construção de síntese; articulação com a literatura referente e a perspectiva teórica de gênero.

Construções de gênero e desarticulações na dispensação de camisinhas

Ainda que a distribuição de camisinhas nos serviços pesquisados esteja disponível a homens e mulheres, a maneira como esse produto é disponibilizado e os propósitos que essa atividade adquire mostram diferenças significativas em relação aos usuários e às usuárias, caracterizando uma assistência diferenciada em função de gênero.

De forma geral, ocorre a dispensação livre e gratuita de camisinhas na farmácia desses serviços. A entrega é feita a partir da busca espontânea e, em alguns casos, estimulada por profissionais. Eventualmente, são também realizadas atividades externas, nas quais as camisinhas são dispensadas às pessoas, independentemente de serem usuários(as) dos serviços. Em ambas as situações, destaca-se a presença dos homens como público predominante ou preferencial. A dispensação de camisinhas também integra as ações programáticas de planejamento familiar, destinadas tradicionalmente (ou exclusivamente) às mulheres. Na prática, delineiam-se duas vias distintas para a dispensação de camisinhas: os homens costumam solicitá-las na farmácia ou recebê-las em atividades externas; as mulheres basicamente se limitam a recebê-las como método contraceptivo no planejamento familiar.

Na farmácia, a entrega é formalizada por um cadastro específico (livro de registro ou confecção de carteirinhas), não sendo realizada a abertura de prontuário para os usuários. Tampouco é prestada alguma orientação ou criado espaço para discussão. Parece vigorar, no formato dessa atividade, a suposição de um esclarecimento a respeito do uso de camisinha por parte dos homens, integrante de um saber sobre o sexo, naturalizado na construção do masculino.

A única atividade que concentra a presença dos homens é a distribuição de preservativos, atividade que é realizada sem maiores discussões com os mesmos sobre a temática em questão. A assistente social (profissional responsável por tal serviço) relata que os usuários não apresentam questões/dúvidas sobre o tema (RN-2)*.

No planejamento familiar, a distribuição é realizada de forma sistemática e atrelada à participação das usuárias nas reuniões regulares. O vínculo entre as usuárias e os serviços é mais bem estabelecido e reforçado pelos(as) profissionais, se comparado aos usuários, o que ilustra o tradicional foco da APS na assistência materno-infantil, em função do qual os homens têm permanecido distantes do cotidiano dos serviços. Todavia, também nesse caso, falta aprofundamento no trabalho de orientação e discussão.

Chamou-me a atenção os relatos de que as caixas de preservativos masculinos são levadas em sua grande maioria pelas mulheres, no contexto do planejamento familiar (PE-2).
Após a saída da usuária, o estagiário de enfermagem comentou: “O planejamento familiar é uma entrega de contraceptivos, sem muita conversa. Tentei fazer diferente, mas fui pressionado a ser mais rápido” (RN-1).

Como parte do que se intitula como assistência à saúde da mulher, a distribuição de camisinha no planejamento familiar funciona como método contraceptivo, em torno do qual a discussão, em geral, está desarticulada de outras questões da saúde sexual. A inserção da figura do homem, quando ocorre, limita-se a um papel instrumental (como aquele que apoia ou dificulta as decisões de suas parceiras), não lhes atribuindo a possibilidade de um lugar concreto e como sujeito que se reproduz e pode regular sua fecundidade9.

As dificuldades relacionadas às decisões reprodutivas e à negociação do uso da camisinha são reconhecidas pelos(as) profissionais, cujos depoimentos resgatam diferentes situações conflituosas, entre as quais se destaca a associação entre prevenção de IST/aids e fidelidade, que leva homens e mulheres a encararem a proposição do uso de camisinha em uma relação estável como a assunção de um risco proveniente de práticas sexuais extrarrelação. Entretanto, não se produzem nos serviços discursos nem atuações integradoras que promovam a participação de homens e mulheres na discussão a favor da promoção da saúde sexual e reprodutiva.

[Num grupo de planejamento familiar] chega uma mulher apressada e entra na frente das outras, elas parecem não se importar. [A mulher] fala que não trouxe o cartão e que estava muito ocupada. A enfermeira lhe entrega o comprimido e as 10 camisinhas, como de praxe, mas a mulher devolve os preservativos dizendo que não vai levar porque o marido pode estranhar e achar que ela está colocando “gaia” nele, pois ele fala que em casa não precisa disso. A enfermeira olha em minha direção e comenta: “Tá vendo aquilo que lhe falei hoje pela manhã? Acontece muito! As mulheres não pegam preservativo com medo do marido.” Notei nas outras sessões do grupo de planejamento familiar que este assunto não é abordado (PE-2).

Homens e camisinhas: uma relação de aproximação com a saúde e com os serviços

Perante os homens, a dispensação de camisinhas adquire um sentido que parece estar vinculado à configuração de uma sexualidade masculina naturalizada11,23. Nesse sentido, a camisinha aparece preferencialmente como método de prevenção de IST/aids e, em algumas situações, com um potencial de redução de danos causados pelo comportamento sexual de risco.

A auxiliar de farmácia nos contou que um dia percebeu que vários homens haviam se mudado para uma casa perto da sua, na região. Eles estavam trabalhando próximo à unidade. Imediatamente, ela solicitou a liberação de camisinhas para lhes entregar. “Eles fizeram a festa quando cheguei lá com um monte de camisinha. Imagina, um monte de homens numa casa!” (RN-1).

A despeito de discursos de usuários(as) e profissionais que atribuem aos homens maior resistência à prática sexual protegida, no cenário dos serviços, a camisinha acaba por ser mais associada a eles do que às mulheres. Ademais, como mencionado, a dispensação de camisinha nas farmácias torna-se um dos poucos espaços que efetiva a presença dos homens nos serviços.

[No planejamento familiar] a enfermeira, ao entregar os anticoncepcionais e as camisinhas para o aglomerado de mulheres presentes, pergunta: “Cadê o namorado de vocês que não vem pro PSF? Também, só vou dar camisinha pros homens!” E elas acham graça. Uma diz: “Aí é que as doenças vão se agravar mesmo!”, dando a entender que o papel de se cuidar é jogado para a mulher (PE-2).
Ao longo das atividades observadas, existe uma presença significativa de homens procurando a farmácia, tanto para pegar preservativos, quanto para pegar outros medicamentos (PE-1).

A associação homens-sexualidade-camisinha, embora seja tributária de crenças e valores culturais de gênero11, o que leva à reprodução de estereótipos e abordagens reducionistas, por um lado, pode, por outro, abrir possibilidades no enfrentamento das dificuldades apontadas na inserção dos homens nos serviços e na promoção de sua saúde sexual e reprodutiva. Sendo o sexo um aspecto caro aos homens e o uso da camisinha uma forma de cuidado reconhecida por eles (embora nem sempre adotada), a dispensação de camisinhas pode significar uma ponte entre usuários e serviços e que os(as) profissionais de saúde se aproximem da relação que os homens estabelecem com a saúde.

O potencial de tal possibilidade repousa, inclusive, na elaboração de intervenções que não coloquem, como tem sido comum na atuação profissional em saúde, o homem em posição de passividade, de submissão à autoridade médica; intervenções que, ao contrário, dialoguem com representações comuns das masculinidades. Dessa forma, ao se adentrar o campo das construções de gênero do contexto em questão, por um lado se torna possível fazer a crítica a tais modelos e, por outro, utilizá-los em benefício da promoção de saúde, como mostra a atividade descrita a seguir, na qual a associação homens-sexualidade-camisinha adquire uma leitura favorável e oportuna.

O Carnatal [carnaval fora de época realizado em Natal (RN)] levou uma ACS e uma auxiliar de enfermagem a fazerem uma distribuição de preservativos em um posto de gasolina perto da unidade. A auxiliar já começou a distribuição com os próprios frentistas, que ficaram muito entusiasmados e, rindo, ao receberem os preservativos, muitos disseram que a quantidade recebida era muito pequena – nove preservativos por pessoa. Quando a ACS voltou [do escritório do gerente do posto], disse que estava tudo certo e começou a distribuição entre as pessoas dos carros que paravam para abastecer e também entre os transeuntes. Ao entregarem o preservativo, ambas desejavam um feliz e seguro Carnatal, e as pessoas que recebiam agradeciam quase sempre sorrindo. Observei que os homens ficavam muito empolgados quando recebiam os preservativos e que a maioria reclamava, em tom de brincadeira, da quantidade. A frase “Essas aqui só vão dar pra hoje!” foi muito ouvida durante a distribuição. As mulheres que receberam o preservativo também sorriam, mas não demonstravam grande entusiasmo (RN-1).

Nessa situação, a camisinha foi adotada como símbolo da prática sexual e recebeu, sobretudo dos homens, a valoração positiva, característica da atividade sexual, se convertendo em um instrumento de afirmação da masculinidade hegemônica. As profissionais, inseridas no mesmo contexto de representações e valores de gênero e sexualidade, compartilharam com facilidade a linguagem estabelecida.

 

Considerações finais

O compartilhamento de linguagens e símbolos culturais entre sujeitos – profissionais e usuários(as) – situados no contexto dos serviços de saúde atesta a possibilidade de diálogos que possam, de um lado, positivar a relação que os homens têm com a sua saúde e, de outro, tornar mais efetivo o trabalho assistencial produzido na APS, de modo que a promoção de saúde possa ser feita de forma mais contextualizada e menos normatizadora.

Nesse sentido, a análise empreendida aponta para a necessidade de reconhecimento de valores e crenças presentes no encontro de profissionais e usuários, que tornam possível pensar criticamente a atuação e as estratégias na assistência, visando ao enfrentamento das desigualdades (no caso, de gênero) produzidas no campo da saúde.

A implantação da PNAISH, que parece ser pautada nos agravos à saúde epidemiologicamente identificados, deve considerar, para além do que seriam demandas compreendidas como masculinas, o contexto da interação cotidiana dos(as) usuários(as) com os serviços da APS, na qual se configuram limites que cerceiam a relação masculinidades-saúde. Da mesma forma, devem ser exploradas as potencialidades de atuação neste contexto – dentre as quais a dispensação de camisinha pode ser encarada como exemplo de espaço fértil na construção de uma atenção integral à saúde sexual e reprodutiva de homens (e de mulheres) em uma perspectiva relacional de gênero pautada na noção de direito e equidade em saúde.

 

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* Os trechos apresentados ao longo do artigo são provenientes dos diários de campo da etnografia realizada