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BIS. Boletim do Instituto de Saúde (Impresso)

versão impressa ISSN 1518-1812

BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.)  n.47 São Paulo abr. 2009

 

Indicadores de fragilidade em pessoas idosas visando o estabelecimento de medidas preventivas

 

 

Yeda Aparecida de Oliveira Duarte

Enfermeira e Professora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, responsável pela criação do primeiro Curso de Graduação em Gerontologia da USP. Contato: yedaenf@usp.br

 

 

Introdução

Com o rápido e expressivo envelhecimento da população a discussão sobre fragilidade ou fragilização no processo de envelhecimento surge com muita ênfase. Embora não seja um conceito novo, a sistematização das informações a esse respeito de forma a identificar sua etiologia, suas principais características e possíveis medidas de prevenção ainda são precárias (ESPINOZA; WALSTON, 2005)

Fragilidade não possui uma definição consensual. Pode ser compreendida como uma síndrome multidimensional que envolve uma interação complexa de fatores biológicos, psicológicos e sociais culminando com um estado de maior vulnerabilidade associado ao maior risco de ocorrência de desfechos clínicos adversos (declínio funcional, quedas, hospitalização, institucionalização e morte) (TEIXEIRA, 2006).

Para alguns profissionais de saúde, no entanto, fragilidade é considerada uma condição intrínseca do envelhecimento, atitude essa que pode ocasionar intervenções tardias com potencial mínimo de reversão de suas conseqüências adversas incluindo a redução da expectativa de vida saudável ou livre de incapacidades (FRIED et al., 2001).

Torna-se assim necessário o estabelecimento de critérios que identifiquem as pessoas idosas que se encontram em uma condição subclínica da síndrome e, portanto, passíveis de intervenções preventivas com o objetivo de evitar ou postergar ao máximo a ocorrência das respostas adversas à mesma. Entre aqueles cuja síndrome já foi instalada, a adoção de critérios de avaliação específicos contribuirá para o adiamento ou a amenização de tais respostas permitindo preservar por mais tempo sua autonomia e independência funcional (FRIED; WALSTON, 2000).

Estima-se que de 10 a 25% de pessoas acima dos 65 anos e 46% acima dos 85 anos que vivem na comunidade sejam frágeis. Por ser considerada uma condição instável, acredita-se que para esse grupo a ocorrência de um evento considerado de pequeno impacto em um ambiente não continente pode causar limitações no desempenho das atividades (declínio funcional) e resultar ou não na perda da autonomia (BORTZ, 2002).

Antes da década de 80, poucos estudos abordavam o tema "fragilidade" e "idoso frágil" não existia enquanto descritor no Medical Subject Headings (MeSH) tendo sido incluído somente 1991. Segundo esse descritor, "idosos frágeis são idosos que apresentam diminuição generalizada de força e são suscetíveis, de forma não comum, às doenças ou enfermidades". A partir da segunda metade da década de 80, começaram a surgir inúmeras publicações relacionadas ao tema sempre atribuindo ao "idoso frágil" características como idade ≥75 anos, maior vulnerabilidade, presença de déficit físico e/ou cognitivo, declínio funcional e ainda necessidade de assistência contínua. Por essa razão, fragilidade e incapacidade passaram a ser compreendidas como sinônimos o que perdura até hoje na compreensão do senso comum (TEIXEIRA, 2006).

Segundo o National Institute of Aging (2003), a partir de alguns resultados de estudos longitudinais que buscavam clarificar a seqüência de mudanças básicas relacionadas à fragilidade e suas conseqüências clínicas incluindo a interação com doenças crônicas específicas, medidas preventivas relacionadas a doenças e agravos, fatores de risco e ao reconhecimento que muitos idosos alcançavam a velhice avançada em boas condições de saúde e de funcionalidade, essa associação passou a ser questionada com base em três grandes premissas:

a) nem todas as pessoas com declínio funcional são frágeis;
b) nem todas as pessoas frágeis apresentam declínio funcional;
c) medidas preventivas parecem interferir na instalação dessa síndrome.

Dessa forma, a partir da década de 90, o conceito de "ser frágil" foi sendo gradativamente substituído pela condição de "tornar-se frágil", pois se passou a acreditar que a fragilidade poderia estar desvinculada das doenças crônicas, da dependência funcional e da necessidade de receber assistência social.

No final da década de 90, alguns pesquisadores passaram a reconhecer que a fragilidade seria uma precursora de incapacidade, institucionalização e morte com fortes evidências de diferenças étnicas e culturais e com importante impacto em saúde pública uma vez que poderia ser evitada ou revertida (FRIED; WALSTON, 1999).

Fragilidade passou assim a ser conceitualizada como um contínuo e complexo processo (biológico) que envolve interações com incapacidade, funcionalidade, desregulação neuroendócrina e fatores ambientais e as pesquisas passaram, então, a direcionar-se para auxiliar na decisão de quando intervir na trajetória doença-incapacidade de forma a prevenir, postergar ou reverter o processo incapacitante e evitar a instalação da síndrome(FRIED et al, 2001).

Bortz (2002) afirmou que a fragilidade seria conseqüência do acometimento de múltiplos sistemas resultando em alteração na força muscular, na mobilidade, no equilíbrio e na resistência e, consequentemente, ocasionando declínio na atividade física de maneira distinta do envelhecimento. Tal declínio mostrava-se reversível a partir da introdução intervenções apropriadas.

Observa-se que um conjunto de pesquisadores compreendem a fragilidade como uma síndrome fortemente biológica cujos sinais e sintomas poderiam ser precocemente identificados sendo assim passível de alteração em seus desfechos (WINOGRAD et al, 1991; SPEECHLEY; TINETTI, 1991; HAMERMAN, 1999; FRIED et al, 2001; LIPSITZ, 2002;  BORTZ, 2002).

Por outro lado, outros pesquisadores reforçam a importância da multidimensionalidade dessa síndrome. Morley et al (2002) por exemplo, consideram que fatores sociais como renda insuficiente, baixo nível de escolaridade e ausência de apoio social podem agravar a fisiopatologia da síndrome. Isso é reforçado por Markle-Reid e Browne (2003) que a fragilidade é fortemente influenciada pela pobreza. Para Woo et al. (2005), as condições socioeconômicas, o estilo de vida e a rede de suporte social são fatores modificadores que apontam para a possibilidade de reversibilidade da síndrome por meio de intervenções apropriadas. Rockwood (2005 a, b) reforça a característica multidimensional da síndrome e reconhece que a inter-relação de fatores biomédicos e psicossociais pode determinar sua ocorrência ou não. Essa característica multidimensional torna complexa a elaboração de uma única definição para fragilidade e um desafio tanto na prática clínica quanto na pesquisa.

Nos Estados Unidos, a Dra. Linda Fried e seu grupo (2001), da John Hopkins University, trabalharam na proposição de critérios objetivos mensuráveis para definir fragilidade em idosos a partir da hipótese que essa representa uma síndrome que pode ser identificada a partir de um fenótipo. A partir dessa proposição e de sua aplicação em um grupo de 5317 idosos com idade ≥ 65 anos que viviam na comunidade, esses autores observaram prevalência da síndrome de 6,9% e incidência de 7,2% em quatro anos com predominância entre as mulheres. Segundo esses pesquisadores, fragilidadeé uma síndrome clínica caracterizada pela diminuição da reserva energética e pela resistência reduzida aos estressores. Essa condição resulta de declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos e causa vulnerabilidade às condições adversas, por haver dificuldade de manutenção da homeostase em situações de exposição às perturbações tais como alterações de temperaturas ambientais e variações na condição de saúde.

São três as principais mudanças relacionadas à idade que estão subjacentes à síndrome:

• alterações neuromusculares (principalmente sarcopenia);
• desregulação do sistema neuroendócrino;
• disfunção do sistema imunológico

Os autores construíram um fenótipo relacionado à fragilidade que inclui cinco componentes com possibilidade de serem mensurados (FRIED et al,2001):
1. perda de peso não intencional: ≥4,5 kg ou ≥5% do peso corporal no último ano;
2. fadiga auto referida utilizando duas questões da Escala de Depressão CES-D: com que freqüência na última semana o(a) sr(a) sentiu que tudo que fez exigiu um grande esforço ou que não pode fazer nada;
3. diminuição da força de preensão medida com dinamômetro na mão dominante e ajustada para gênero e Índice de Massa Corporal (IMC);
4. baixo nível de atividade física medido pelo dispêndio semanal de energia em kcal (com base no auto relato das atividades e exercícios físicos realizados) e ajustado segundo o gênero;
5. diminuição da velocidade da marcha em segundos: distância de 4,5m ajustada para gênero e altura.

Foi demonstrado que a presença de três ou mais componentes do fenótipo estão presentes em idosos frágeis e que a presença de um ou dois componentes seriam indicativos de alto risco de desenvolver a síndrome.

Os principais componentes na retroalimentação negativa do ciclo apresentado são: subnutrição crônica, sarcopenia, declínio da força física e da tolerância ao exercício e declínio no gasto total de energia.

Segundo Fried (2004) fragilidade, comorbidade e incapacidade são condições clínicas distintas embora possam ocorrer simultaneamente. Tais condições representam respostas ou conseqüências da síndrome de fragilidade. O modelo considera que dois são os principais mecanismos responsáveis pelo alcance da condição frágil: as mudanças relacionadas à senescência e a presença de comorbidades.

A síndrome, segundo os pesquisadores é um fator preditor independente para quedas, dependência nas atividades de vida diária, hospitalização e morte.

 

Indicadores de fragilidade e medidas preventivas

Segundo Rockwood (2005b), perante diferentes definições de fragilidade três são as opções de trabalho possíveis e não excludentes:
1. propor uma definição, verificar a coerência da mesma em relação à literatura científica e ampliar as possibilidades de aceitação por meio de consenso;
2. aceitar a existência de muitas definições e a possibilidade de classificação das mesmas;
3. selecionar uma definição anteriormente proposta e operacionalizá-la em estudos longitudinais.

Assim considerando e, no aguardo de uma definição operacional mais conclusiva, optou-se nesse trabalho pelo modelo apresentado por Fried et al. (2001), pois, a partir do mesmo, que sugere a presença de um fenótipo, é possível a identificação precoce de sinais e sintomas que sugerem a instalação da síndrome. Frente a eles, é possível a adoção de medidas de intervenção específicas que contribuam com a eliminação ou o postergamento desse processo.

O desafio atual é aproximar o conhecimento obtido nas pesquisas para a população e os sistemas social e de saúde na busca da redução da incidência, da prevalência e das conseqüências adversas da fragilidade na população de idosos uma vez que o potencial de reversibilidade por intervenções é uma característica que distingue o envelhecimento da fragilidade (BORTZ, 2002). Segundo Fried et al (2005) é essencial investigar quais seriam os componentes comuns e distintos dos dois processos.

A detecção precoce de um ou dois sinais/sintomas (condição pré-frágil) auxiliará a evitar a instalação da síndrome a partir da adoção de intervenções específicas. Como fazer isso é a perguntas mais freqüente. Algumas considerações podem ser úteis. No contexto de saúde, a identificação dos referidos sinais e sintomas parece ser mais fácil desde que os profissionais estejam atualizados e sensibilizados para a importância da detecção precoce. O profissional, conhecedor dos sinais e sintomas da síndrome de fragilidade, conversa com a pessoa idosa e seus familiares desencadeando uma avaliação, por profissional especializado, com objetivo de detecção da síndrome e estabelecimento de intervenções precoces apropriadas e individualizadas. Para outro profissional, não conhecedor das características de instalação da síndrome, tais sinais poderiam passar de forma desapercebida sem o desencadeamento de intervenção apropriada. Algum tempo depois, o grupo poderia ser informado que essa pessoa evoluiu para uma condição de maior imobilidade, com comprometimento muscular significativo que ocasionou uma queda com fratura, sendo necessário hospitalizá-la para cirurgia e, dado seu estado de saúde mais fragilizado, evoluiu para complicações pós-cirúrgicas culminando com um importante comprometimento funcional sendo necessária a contratação de um cuidador permanente para acompanhá-la. Isso mostra que a atenção e atuação pró-ativa dos profissionais que atuam com as pessoas idosas podem fazer a total diferença entre envelhecer com qualidade ou prolongar uma existência com incapacidades evitáveis.

 

Conclusões

A fragilidade representa uma área de estudo em expansão de interesse para clínicos e pesquisadores. A complexidade da síndrome é, no entanto, um desafio para todos. Esse desafio advém do caráter multidimensional da fragilidade que torna complexa a elaboração de uma única definição. Embora exista um entendimento sobre o impacto da síndrome para a vida pessoal, familiar e social dos idosos, as diferentes definições na literatura indicam que há dificuldade para se alcançar um consenso. Atualmente, o conhecimento sobre o tema propicia as seguintes considerações:
1. a fragilidade é um  fenômeno clínico que está associado à idade mas não se apresenta de maneira uniforme no envelhecimento;
2. a fragilidade é uma síndrome decorrente da interação de fatores biológicos, psicológicos, cognitivos, societais e sociais, ao longo do curso de via, que pode ser identificada precocemente;
3. representa um continuum resultante do impacto de déficits em múltiplos sistemas, principalmente no sistema neuroendócrino, imunológico e músculo-esquelético, que provoca alteração na homeostase e o conseqüente desencadear de efeitos adversos (declínio da capacidade funcional, institucionalização, incapacidade e morte)
4. é uma condição progressiva porém com  potencial para prevenção e tratamento dos sintomas.

A relação entre os fatores citados indica que a fragilidade seria uma condição precursora do declínio funcional, resultando em condições adversas, na hospitalização recorrente, na institucionalização e, ainda, na antecipação da morte.

Fried et al (2001) afirmam que o fenótipo e o ciclo não são suficientes para explicar os mecanismos biológicos que provocam a redução da competência sistêmica na homeostase, pois, as bases fisiológicas de risco para a fragilidade poderão ser entendidas a partir de estudos que enfoquem as alterações nos múltiplos sistemas e o declínio de reserva energética decorrente do envelhecimento.

 

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