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BIS. Boletim do Instituto de Saúde (Impresso)

versão impressa ISSN 1518-1812

BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.)  no.46 São Paulo dez. 2008

 

Depressão pós-parto, histórico reprodutivo materno e apoio social1

 

 

Lia Matos ViegasI; Gabriela A. SilvaII; Marina CecchiniIII; Renata de FelipeIV; Emma OttaV; Vera Silvia Raad BussabVI

IPsicóloga, Especialista em Laboratório do Departamento de Psicologia Experimental do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Contato: lia.viegas@usp.br
IIPsicóloga, Mestranda do Departamento de Psicologia Experimental do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Contato: gabriela.silva@gmail.com
IIIPsicóloga, Mestranda do Departamento de Psicologia Experimental do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Contato: cecchini.nina@gmail.com
IVBióloga, Mestranda do Departamento de Psicologia Experimental do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Contato: redefelipe@usp.br
VPsicóloga, Professora Titular do Departamento de Psicologia Experimental do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Contato: emmaotta@usp.br
VIPsicóloga, Professora Titular do Departamento de Psicologia Experimental do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Contato: vsbussab@usp.br

 

 

A depressão pós-parto (DPP) é um distúrbio emocional que ocorre nos primeiros meses após o parto, com características típicas da depressão, tais como choro, tristeza, labilidade emocional, sentimentos de culpa, perda de apetite, ideação suicida e perturbação de sono, sentimentos de inabilidade ou deficiência para cuidar de crianças, dificuldades de concentração e memória, fadiga e irritabilidade (ROBERTSON et al., 2004; HILTUNEN; 2003; SCHMIDT et al., 2005), que pode comprometer o desenvolvimento do bebê e, em casos extremos, colocar em risco a integridade física da mãe e do bebê.

Pesquisas têm indicado que a prevalência da DPP é muito variada, encontrando-se entre 3,6% na Alemanha (BALLESTREM et al., 2005) a 37,1% no Brasil (CRUZ et al., 2005). No Brasil, particularmente, algumas das prevalências encontradas são 13,4% em Brasília (SANTOS et al., 1999), 19,1% em Pelotas, RS (MORAES et al., 2006) e 37,1% em São Paulo, SP (CRUZ et al., 2005).

Diversos são os fatores de risco que podem estar relacionados com a DPP. A meta-análise de Robertson, Grace, Wallington e Stewart (2004) apontou como principais fatores: depressão ou ansiedade durante a gravidez, história passada de doenças psiquiátricas, histórico de DPP na família, eventos de vida estressantes, suporte social problemático, neuroticismo, problemas conjugais e complicações durante a gestação. Outra revisão da literatura (SCHWENGBER; PICCININI, 2003) também encontrou esses fatores de risco associados à DPP, apontando ainda relação entre idade e DPP, sendo que mães mais jovens apresentaram sintomas depressivos com maior freqüência.

Suporte social, fator associado à DPP, pode ser entendido como um conjunto de fatores sócio-ambientais que atuam de forma protetora, habilitando os indivíduos a lidar mais adequadamente com estressores ambientais (LIMA, 1999). Tem-se constatado que, no puerpério, o suporte social atua como um fator de proteção contra a DPP especialmente efetivo quando é fornecido pelo companheiro da mãe (DRESSEN; BRAZ, 2000).

No presente artigo, que apresentará resultados parciais de uma pesquisa longitudinal que está sendo realizada por pesquisadores da Universidade de São Paulo a respeito da DPP em mães da periferia da Zona Oeste de São Paulo, avaliaremos a importância de fatores do histórico reprodutivo da mãe, como idade da menarca, número de filhos, paridade e idade da mãe, fatores que têm relações com o estresse e o suporte social da história afetiva prévia e atual da mãe.

Estudos a respeito da idade da primeira menstruação têm apontado que as experiências prévias de estresse social e afetivo têm influência direta na idade da primeira menstruação, sem prejuízo do entendimento de que a menarca também sofre a influência de fatores diversos como condições genéticas e nutricionais (por exemplo, ADAMS, 1991). Situações de conflito na infância e na pré-adolescência, tais como estresse na vida familiar, infelicidade conjugal dos pais, conflitos com a mãe e rejeição do pai mostraram-se associadas à menarca mais precoce (KIM et al., 1997), confirmando a teoria de Belsky, Steinberg e Draper (1991), segundo a qual recursos imprevisíveis ou escassos, vínculos parentais instáveis e falta de confiabilidade familiar promoveriam estratégia comportamental quantitativa, com puberdade precoce, atividade sexual acelerada, maior número de filhos e baixo envolvimento afetivo. Embora as previsões decorrentes desse modelo tenham se confirmado apenas parcialmente em alguns estudos, como por exemplo Varella (2007), para jovens universitárias brasileiras, ou Schmitt e colaboradores (2005) num trabalho intercultural, o conjunto de resultados sobre o assunto recomenda análises adicionais, criando um interesse especial para a investigação de relações com a DPP. Com base na proposição de Belsky e colaboradores, esperamos que as mães que apresentam DPP tenham uma menarca mais precoce se comparadas com as mães sem DPP.

A variável número de filhos será analisada, em nossa pesquisa, pois, além de estar prevista no modelo de Belsky e colaboradores, que prevê um número maior de filhos em ambientes estressantes, também pode representar uma dificuldade adicional para o investimento materno: cada criança representa custos para seus pais - alimentação, educação e afeto. Em um meio com recursos escassos, como a periferia, a vinda de uma nova criança poderá ser um desencadeador de DPP, pois representaria maior necessidade de investimento - investimento esse que a mãe, muitas vezes, não tem condições de fazer. O Suporte Social que a mãe receberá, todavia, terá maior chance de ser insuficiente, nesse ambiente, se o número de filhos for muito grande, uma vez que o grupo que poderá dar esse suporte possui as mesmas dificuldades da mãe. Testaremos, a respeito desse ponto, duas hipóteses: 1) mães com mais filhos teriam maior chance de ter DPP; 2) mães primíparas teriam menor chance de desenvolver DPP.

A investigação da influência do fator idade da mãe será feita com base na indicação da literatura, ainda que não de forma consensual, de associação de menor idade com maior tendência a apresentar DPP (SCHWENGBER; PICCININI, 2003).

 

Metodologia

Participaram desta pesquisa 192 mães que realizaram o pré-natal em três Unidades Básicas de Saúde do distrito do Butantã, no município de São Paulo. A média de idade dessas mães era de 24,8 ± 6,2 anos.

Os dados analisados para esse artigo foram coletados: 1) durante o último trimestre da gestação, quando foram feitas perguntas sobre o histórico reprodutivo (paridade, número de filhos vivos e idades da mãe e de sua menarca) e 2) entre nove e 12 semanas após o parto, quando foi aplicada a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EDPE), um questionário com dez perguntas de fácil compreensão, elaborado por Cox, Holden e Sagovsky (1987), que avaliam como a mulher se sentiu na última semana (ex: "Na última semana, tenho me sentido tão triste que tenho chorado; Eu tenho me culpado sem necessidade quando as coisas saem erradas"). Quatro possibilidades de resposta são oferecidas, variando a pontuação de zero a três, de acordo com a severidade do sintoma. Os pontos são somados, obtendo-se um escore total que pode variar entre zero e 30. O estudo de validação para o Brasil, feito por Santos, Martins e Pasquali (1999), mostrou que escores iguais ou superiores a 12 são indicativos de depressão pós-parto.

Para análise dos dados, dividimos as mães em dois grupos, com base nos escores na EDPE: 1) escores > 12 (Grupo DPP) e 2) escores < 11 (Grupo Controle).

 

Resultados

A média dos escores das 192 mães na EDPE foi de 8,9 ± 6,4, com variação entre zero e 29. O grupo DPP foi composto por 54 mães e o grupo controle, por 138. Foi encontrada, portanto, prevalência de 28% de DPP na amostra estudada. Análise feita através de teste t mostrou diferença significativa entre os grupos quanto ao número de filhos (t (1, 190) = 2,889, p = 0,004), com média superior no Grupo DPP (1,1 ± 0,9) que no Controle (0,7 ± 0,9). Foi encontrada, também, uma tendência marginalmente significativa de diferença entre a idade dos dois grupos (t (1, 190) = 1,874, p = 0,068) sendo que as mães do Grupo DPP eram mais novas (23,6 ± 6,2 anos) que as do controle (25,4 ± 6,2 anos). Além disso, encontrou-se uma diferença marginalmente significativa na idade da menarca (t (1, 188) = 1,656, p=0,099). As mães do Grupo DPP tiveram menarca mais precoce (12,6 ± 1,6 anos) que as do Controle (13,0 ± 1,6 anos).

Também foi realizada uma análise para verificar associação entre a presença de indicadores de DPP e paridade (primípara, multípara). Encontrou-se uma associação marginalmente significativa, mostrando que mães multíparas tiveram DPP (64,8%) com freqüência superior às primíparas (35,2%) (χ2 (1) = 2,514, p = 0,077).

 

Discussão

Os resultados encontrados, embora sejam ainda parciais e parte de uma pesquisa mais ampla em andamento, trouxeram informações interessantes sobre a relação da DPP com a idade da mãe e o seu histórico reprodutivo. Primeiramente, notamos que a prevalência da DPP na amostra está acima da encontrada em outras pesquisas, inclusive pesquisas brasileiras, como a feita para validação da EDPE no Brasil (SANTOS et al., 1999), ainda que inferior ao valor encontrado em outras pesquisas na cidade de São Paulo (CRUZ et al., 2005). Devese observar, porém, que a amostra estudada não é estratificada, ou seja, não é representativa da população, de forma que o resultado encontrado deve ser tomado como uma característica do grupo estudado, não podendo ser generalizada para o universo da cidade de São Paulo.

Em consonância com a literatura (SCHWENGBER; PICCININI, 2003) encontramos uma tendência de relação negativa entre idade e DPP. Outras análises feitas com a presente amostra (CAMARGO, 2005), visando avaliar a associação entre adolescência e DPP, indicaram que a adolescência, isoladamente, não se apresentou como um fator de risco, mas em interação com outras variáveis, contribuiu para aumentar a prevalência de DPP: por exemplo, ser adolescente sem o suporte do pai da criança esteve relacionado com escores altos na EDPE.

Uma explicação para a relação entre DPP e o número de filhos vivos está diretamente relacionada à falta de recursos financeiros. As participantes eram atendidas em Unidades Básicas de Saúde, ou seja, unidades públicas que oferecem atenção primária em saúde gratuitamente. Na situação de pobreza em que a maior parte das mulheres se encontrava, uma criança a mais para criar representava um importante aumento de investimento financeiro. O aumento de gastos causado pela existência de um novo filho muitas vezes obrigava a mãe a ingressar no mercado de trabalho para aumentar a renda da família. Muitas mães relataram dificuldade para conseguir trabalhar, pois não tinham condições de cuidar do recém-nascido e tinham dificuldade para conseguir suporte vagas em creches.

Uma outra explicação para a relação entre DPP e o número de filhos vivos está relacionada com a paternidade, pois muitas mães multíparas relataram ter filhos de companheiros anteriores e ter medo que os atuais maridos ou companheiros passassem a maltratar os filhos mais velhos delas dos quais não eram pais biológicos.

Em relação aos dados encontrados para a menarca encontramos tendência de relação inversa entre idade da menarca e maior chance de desenvolver DPP de acordo com a hipótese do ambiente estressante de criação (KIM et al., 1997). Esta associação é mais uma indicação de que a mulheres da nossa amostra estavam submetidas a um ambiente hostil.

 

Conclusão

Os quatro fatores investigados - número de filhos, idade da mãe, idade de menarca da mãe e paridade - mostraram efeitos ou tendências no sentido previsto pelas hipóteses iniciais: maior associação de DPP com um número maior de filhos, com multiparidade, com menarca mais precoce e com idade menor das mães. O conjunto de resultados aponta determinação multifatorial: embora os três primeiros fatores sejam compatíveis entre si, na medida em que número de filhos e paridade sejam praticamente medidas do mesmo fenômeno, e que a lógica do período de tempo sustente a associação de menarca mais precoce com número de filhos, a tendência à DPP em mães mais jovens aponta uma determinação de outra natureza. Ainda assim, em última análise, todos os fatores poderiam estar associados a situações de maior vulnerabilidade materna para o investimento nos filhos. Pode-se pensar nessa vulnerabilidade como decorrência direta do ambiente sócio-afetivo e das dificuldades financeiras, mas também é possível aventar uma vulnerabilidade interna, decorrente de estresse na história afetiva prévia da mãe, ao qual a menarca precoce estaria associada. O prosseguimento da presente pesquisa permitirá o aprofundamento dessas análises.

Nosso trabalho aponta para fatores de risco da depressão pós-parto e para mecanismos psicológicos subjacentes, contribuindo para políticas de prevenção e práticas de intervenção. Conhecer o transtorno é a melhor forma de se conseguir preveni-lo.

 

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1 Projeto Temático 06/59192-2 desenvolvido com apoio da FAPESP e Projeto Instituto do Milênio com apoio do CNPq.