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Revista do Instituto Adolfo Lutz (Impresso)

Print version ISSN 0073-9855

Rev. Inst. Adolfo Lutz (Impr.) vol.71 no.4 São Paulo  2012

 

RELATO DE CASO /CASE REPORT

Pericardite bacteriana com subsequente desenvolvimento de endocardite mural por levedura do complexo Candida parapsilosis

 

Bacterial pericarditis with subsequent development of mural endocarditis caused by Candida parapsilosis complex yeast

 

Luiz Carlos Tesini ConsoloI*; Marilene Rodrigues ChangII; Deborah Ledesma TairaII; Fernanda Luiza Espinosa SposittoII; Lourdes Zélia ZanoniI; Yvone Maia BrustoloniI

IHospital Universitário, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Cidade Universitária, Campo Grande, MS, Brasil
IIDepartamento de Farmácia e Bioquímica, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil

 

 

RIALA6/1535


RESUMO

A infecção primária do pericárdio e do endocárdio é rara. Este estudo descreve a evolução de uma criança com cardite reumática aguda, complicada com pericardite infecciosa bacteriana, secundária a abscessos de pele e endocardite fúngica. O tempo prolongado de internação, o uso de cateter venoso central e a antibioticoterapia de amplo espectro foram os fatores que provavelmente favoreceram a colonização, a candidíase invasiva e o desenvolvimento da endocardite por levedura do complexo Candida parapsilosis.

Palavras-chave. candidemia, endocardite, complexo Candida parapsilosis, pericardite.


ABSTRACT

The primary infection of pericardium and endocardium rarely occurs. This study reports the evolution of a child with acute rheumatic carditis with subsequent pericardial bacterial infection, due to cutaneous abscess and fungal endocarditis. Probably, the long hospital stay, the usage of central venous catheter and the broad-spectrum antibiotics enhanced the colonization, the invasive candidiasis induction and the development of fungal endocarditis by Candida parapsilosis complex yeast.

Keywords. candidemia, endocarditis, Candida parapsilosis complex, pericarditis.


 

INTRODUÇÃO

 A pericardite bacteriana mais comumente encontrada é consequência de uma infecção adjacente ou decorrente de disseminação hematogênica de uma infecção à distância1.

A endocardite de etiologia fúngica é uma infecção com baixa incidência, representando de 1,3%-6% dos casos de endocardite infecciosa2. Raramente afeta o coração normal, ocorrendo predominantemente em pacientes com uso prolongado de cateter venoso central, antibioticoterapia, entre outros. Embora a Candida albicans seja a etiologia mais frequente, relatos recentes indicam um aumento da prevalência de outras espécies, em particular C. Parapsilosis2.

 

RELATO DE CASO

Paciente em idade pré-escolar, feminino, branca, 4 anos, internada com queixa de dor na panturrilha durante 15 dias e uma semana com febre, dor e edema em joelho esquerdo. Durante três dias apresentou dispneia, dor torácica, abdominal e gemência. Histórico clínico revelou abscessos em nádegas e região periungueal por 20 dias. O exame físico apresentou as seguintes características:

  • Frequência cardíaca (FC) = 118 bpm; frequência respiratória (FR) = 60 ipm; pressão arterial (PA) = 120x70 mmHg; temperatura axilar (Tax) = 36 °C; saturação não invasiva de oxigênio (SpO2) 92% em máscara de Venturi a 50%;
  • Aspectos gerais: mau estado geral, obnubilada, gemente, toxemiada, dispneica, com retrações torácicas e estertores finos em bases pulmonares, turgência jugular, bulhas hipofonéticas (+), sopro sistólico +++/6+ em foco mitral, ritmo de galope;
  • O fígado apresentou diâmetro de 6 cm do rebordo costal direito (RCD), doloroso à palpação;
  • Pulsos simétricos, perfusão periférica de 3 s;
  • Presença de pequeno abscesso no antebraço esquerdo.
  • Os exames laboratoriais detectaram:

  • Hemoglobina (Hb) = 8,6 g/dl, hematócrito (Ht) = 27%, leucócitos = 17.000/mm3;, bastões = 12%, neutrófilos = 71%, velocidade de hemossedimentação (VHS) = 77 mm (1a; hora), mucoproteína = 19,2 mg/dl (tirosina), proteína-C-reativa (pCr) = 163 mg/l, imunoglobulinas normais e sorologia para HIV negativa.
  • Os exames de imagem apresentaram:

  • Ecocardiografia inicial; hipocontratilidade difusa; derrame pericárdico de moderado a importante; cardiomegalia ao RX.
  • As hipóteses diagnósticas iniciais foram febre reumática, insuficiência cardíaca congestiva e pericardite bacteriana.

    Internada na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI), a paciente foi submetida à drenagem pericárdica com retirada de 150 ml de líquido purulento. Após 3 dias foi submetida à drenagem do abscesso do antebraço e, após 5 dias, evoluiu com pneumonia e derrame pleural, necessitando de drenagem cirúrgica. A paciente permaneceu em ventilação mecânica por 9 dias. As culturas do líquido pericárdico, pleural e do abscesso evidenciaram Staphylococcus aureus (sensível à oxacilina, clindamicina e vancomicina). Pesquisa e cultura de BAAR foram negativas. Tratada com os antibióticos vancomicina e cefotaxima evoluiu com melhora inicial, no entanto manteve episódios diários de febre.

    Após 20 dias da internação, a ecocardiografia de controle evidenciou a presença de imagem hiperecogênica, aderida na parede do átrio direito, medindo 7,3 x 7,4 mm (Figura 1). Foram observadas fração de ejeção (FE) = 83%, encurtamento sistólico 50%, pericárdio espessado com discreto derrame e refluxo mitral significativo.

    Na hemocultura realizada para investigação da etiologia da febre, houve crescimento de levedura identificada, fenotipicamente, como sendo do complexo Candida parapsilosis. A paciente recebeu anfotericina B desoxicolato por 43 dias, tendo sido suspensa após duas hemoculturas negativas para fungos. A opção pelo tratamento clínico da endocardite mural foi devido ao alto risco cirúrgico, pericardite bacteriana em resolução e ao quadro hemodinâmico desfavorável da grave insuficiência mitral. A ecocardiografia de controle evidenciou insuficiência mitral moderada a importante e ausência de vegetações. A paciente recebeu alta com tratamento para febre reumática.

     

    DISCUSSÃO

    As infecções bacterianas, fúngicas e virais1-3 podem acometer o pericárdio, porém, dentre esses agentes etiológicos, o vírus é o mais comum. Já entre as de etiologia bacteriana, S. aureus é a causa mais comumente relacionada à pericardite em crianças, ocorrendo em 40-80% dos casos1,4.

    A partir de focos a distância, o estafilococo pode disseminar por via hematogênica causando infecções em outros órgãos e tecidos. A capacidade de produzir enzimas proteolíticas poderá facilitar este processo5.

    As leveduras do complexo Candida parapsilosis são atualmente causa frequente de candidemia. Essa espécie é capaz de produzir biofilme como fator de virulência nos dispositivos intravenosos e colonizar a pele dos profissionais de saúde. Ela é responsável por 7%-15% dos episódios de candidemia nos Estados Unidos, e nos países da América Latina ocupa o segundo lugar6.

    Dentre os fatores de risco mais frequentemente implicados na ocorrência de candidemia estão à utilização de antibióticos de largo espectro, imunossupressores, cateter venoso central e nutrição parenteral7-9. Essa paciente apresentava vários fatores de risco para o desenvolvimento da candidíase invasiva.

    Este relato de caso alerta para a possibilidade da associação de agentes etiológicos múltiplos, principalmente em pacientes críticos, com vários fatores que aumentam a chance de colonização e candidemia. Neste caso, mesmo sendo a paciente imunocompetente, o tecido cardíaco globalmente inflamado pelos processos da febre reumática propiciou as condições para a instalação de infecção pericárdica e endocárdica. A pericardite estafilocócica ocorreu como consequência da bacteremia proveniente dos abscessos e a endocardite fúngica secundária aos procedimentos invasivos necessários no manuseio do paciente grave. No tratamento da endocardite fúngica está indicado anfotericina B lipossomal ou associação de azólicos e equinocandinas10-12. Outro ponto a ser destacado foi a resposta favorável à monoterapia antifúngica, sem a necessidade da clássica intervenção cirúrgica12. O relato presente é relevante, uma vez que aborda a necessidade de atenção dos clínicos para uma infecção grave em paciente de risco.

     

    AGRADECIMENTOS

    À FUNDECT– MS e ao CNPq, pelo suporte financeiro.Este estudo tem vinculação com o Programa de Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-Oeste - UFMS, MS.

     

    REFERÊNCIAS

    1. Valente AM, Jain R, Scheurer M, Fowler VG Jr, Corey GR, Bengur AR, et al. Frequency of infective endocarditis among infants and children with Staphylococcus aureus bacteremia. Pediatrics. 2005;115(1):15-9.         [ Links ]

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    *Endereço para correspondência: Hospital Universitário, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Cidade Universitária, Campo Grande, MS, Brasil, CEP: 79080-190. Tel.: (67) 3345-7223. E-mail: tesini_consolo@yahoo.com.br

    Recebido: 17.05.2012
    Aceito para publicação: 05.11.2012